肝膽管結石并膽管狹窄的手術治療體會

王小寒

肝內膽管結石患者易反復發作，常合并感染，30％～40％的肝內膽管結石患者合并有膽管狹窄[1]，膽管狹窄往往又加重結石的形成，如不及時治療會嚴重影響肝臟功能，膽管狹窄還會造成結石手術的失敗。因此，術中盡量取凈結石并處理好膽道狹窄能有效預防結石復發及膽管炎。我院2006年5月～2010年12月對46例肝內膽管結石并膽管狹窄患者根據結石部位、膽管狹窄程度采取不同的術式治療取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年5月～2010年12月住院治療的肝內膽管結石并膽管狹窄患者46例為研究對象，男24例，女22例；年齡25～73歲，平均年齡（46.23±1.42）歲；病程8個月～25年；平均病程（5.14±1.05）年。主要臨床表現為：腹痛、鞏膜黃染、發熱。7例患者術前有1～4次膽道手術史，所有患者入院均行B超檢查，經皮肝穿膽道造影、逆行胰膽管造影、磁共振膽道成像、CT檢查，結合術中探查、膽道鏡等明確診斷。結石分布：左肝24例，右肝9例，左右肝均有13例，合并肝門部膽管狹窄分布：左肝管狹窄23例，右肝管狹窄14例。左、右肝管狹窄9例。

1.2 手術方法所有患者根據術前各項檢查情況，術中探查明確肝內膽管結石分布情況,于肝膽管切開進行取石，行肝葉（段）切除，切開肝門部狹窄膽管，以膽道鏡檢查、取石并進行沖洗，將膽管行整形縫合，行膽管空腸Roux-en-Y吻合，吻合口處T型管減壓引流。46例患者取石后膽管整形、膽腸吻合13例；肝左外葉切除8例；左半肝切除7例；右半肝切除9例；肝方葉切除、膽管整形、膽腸吻合9例。

2 結果

所有患者均無手術死亡，未發生大出血、肝損害等嚴重并發癥。隨訪1～4年，術后2例出現切口感染，2例出現膽漏，均經保守治療治愈，手術優良率91.30％。術后殘余結石3例，殘石率6.52％，經多次膽道鏡取石完全清除。

3 討論

肝內膽管結石可引起膽道梗阻和膽道反復感染，患者常合并有肝門部膽管狹窄，導致肝臟嚴重損害[2]。膽管狹窄使肝葉或肝段纖維化，是導致結石復發的主要因素。常規膽道切開取石術其復發率和殘石率較高[3]。因此，治療此病在清除結石的基礎上解除膽管狹窄、病肝切除、引流通暢，才能預防殘石和結石的復發。對此，選擇合理的手術方式可提高肝內膽管結石并膽管狹窄的治愈率，降低結石殘余率及復發率。

B超是肝內膽管結石的首選檢查方法，但它難以顯示膽管狹窄情況，CT可全面顯示肝內膽管結石情況，但CT也難以直接顯示膽管狹窄部位的情況，ERCP、PTC、MRCP等檢查不僅能清晰顯示肝內外膽管結石的分布，還能顯示膽管狹窄、擴張及變異等，其中MRCP是一種非損傷性檢查，近年已成為膽道外科廣泛應用的顯像技術，ERCP、PTC、MRCP檢查聯合可為肝內膽管結石并膽管狹窄診斷提供較為可靠的依據。因此，術前應用B超、CT、ERCP、PTC、MRCP等檢查方法，可明確診斷膽管結石的分布和狹窄部位、程度、范圍[4]，聯合術中B超、膽道造影及膽道鏡檢查對于選擇合理的手術方案具有重要的指導意義。同時對于患者應明確手術史，進行肝功能和凝血機制檢查，對黃疸患者行術前鼻膽管引流適當減黃，減輕膽管內壓及膽管炎癥，增強患者的手術耐受力。

目前，手術治療肝內膽管結石并膽管狹窄仍以膽總管肝門部膽管切開取石、肝葉切除和肝膽管空腸吻合為主[5]，術中應用膽道鏡可最大限度取盡結石，減少結石殘留。單純的膽管切開取石難以徹底治愈肝臟的病變，可造成術后膽管炎和結石的反復發作，應借助術前影像學檢查和術中探查及檢查，對于肝內膽管區域性結石或彌漫性結石伴有部分肝實質纖維化合并萎縮部膽管狹窄的患者選擇性的施行肝葉（段）切除，左肝管開口或其橫部狹窄引起的肝左葉病變，手術切除的范圍應為完整的左半肝，如切除不完整術后易復發，對于局限于左外葉且合并左肝管主干內的結石，可行左外葉切除，并左肝管取石就能治療，不需行左半肝切除。手術方法可通過膽管與肝外膽管探查或聯合切開清除結石，解除狹窄，通暢引流，并切開中央部肝段, 使右肝管、右前葉肝管、左肝管和左外葉肝管聯合切開,形成的膽盆經整形可與空腸大口徑Roux-en-Y吻合，有效預防結石復發。膽管狹窄的矯正十分重要，可積極的選擇肝膽管盆式內引流術，可采用肝方葉切除，術中應充分顯露肝門部膽管，清除病灶后最大限度取凈結石，視患者情況切開1～3級肝管，拼合鄰近膽管的邊緣，組成大的膽管“盆”，解除肝門部肝膽管狹窄，行膽腸吻合或皮下盲袢，置管引流，放置T管建立通暢的引流，術后根據患者結石、狹窄情況可經T管或U管處理殘余結石或殘留狹窄。本研究中46例患者取石后膽管整形、膽腸吻合13例；肝左外葉切除8例；左半肝切除7例；右半肝切除9例；肝方葉切除、膽管整形、膽腸吻合9例；經過上述手術后所有患者均無手術死亡，未發生大出血、肝損害等嚴重并發癥。隨訪1～4年，術后2例出現切口感染，2例出現膽漏，均經保守治療治愈，手術優良率91.30％。術后殘余結石3例，殘石率6.52％，經多次膽道鏡取石完全清除。

綜上所述，治療肝內膽管結石并膽管狹窄綜合應用肝葉（段）切除、肝門部狹窄膽管切開整形、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合、術中術后應用膽道鏡取石是一種新的途徑，是取凈結石、解除膽管狹窄、預防復發的必要措施。

[1]黃志強.肝臟外科手術學[M].北京：人民軍醫出版社,1996：281.

[2]劉輝.肝內膽管結石并肝門膽管狹窄手術治療42例[J].陜西醫學雜志,2008,37（3）：351-352.

[3]張學文,楊永生,張丹.肝內膽管結石分型及治療方法選擇[J].中國實用外科雜志,2009,29（9）：790-792.

[4]王上忠,張培軍,陳劍.等.肝內膽管結石合并肝門部膽管狹窄的手術處理分析[J].東南國防醫藥,2006,8（5）：350-352.

[5]宋向暉,陸路,陽光.肝內膽管結石外科治療64例[J].實用醫學雜志,2008,24（13）：2294-2295.