無痛胃鏡檢查中應(yīng)用依托咪酯及戊乙奎醚的臨床觀察

程 翔，程亮亮，余淑珍(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)科，海口 57008;山西省人民醫(yī)院麻醉科;通訊作者，E-mail:ysz004@6.com)

隨著人們經(jīng)濟(jì)和文化水平的提高及舒適化醫(yī)療的推進(jìn)，無痛胃鏡檢查在全國各地得以廣泛開展。目前最經(jīng)典的方案還是芬太尼、丙泊酚組合，其他麻醉方案應(yīng)用的利弊存在較多爭議［1-3］。隨著這種經(jīng)典麻醉方案的廣泛應(yīng)用，相應(yīng)的并發(fā)癥也逐漸暴露出來，如血流動力學(xué)的劇烈波動、呼吸抑制等。作者在此類麻醉實踐中復(fù)合小劑量依托咪酯可減少丙泊酚的用量，從而減少上述并發(fā)癥的發(fā)生;同時為避免檢查中口咽分泌物增多對氣道的威脅，曾加用戊乙奎醚，以求達(dá)到抑制腺體分泌的作用，一度取得了非常滿意的效果。但隨著病例數(shù)的增加，又暴露出一些新問題，如復(fù)視、譫妄等。究竟是依托咪酯和戊乙奎醚的單一效應(yīng)還是藥物的復(fù)合作用，為此本文比較三種方案，探索一種對生命體征干擾小、并發(fā)癥發(fā)生率低的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012-06～2012-09入中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院行無痛胃鏡檢查的患者98例，ASAⅠ-Ⅱ級，無藥物依賴、吸煙酗酒史及發(fā)熱，按檢查順序編號，利用隨機(jī)數(shù)字表將患者完全隨機(jī)分為三組:A組(戊乙奎醚組)，36例;B組(依托咪酯)，30例;C組(對照組)，32例。所有入選患者年齡25-65歲，體重40-65 kg，身高151-172 cm，麻醉時間5.2-10.5 min，檢查時間3.5-9.6 min。

1.2 研究方法

患者入室后常規(guī)生命體征監(jiān)測，吸氧，備好急救藥品、呼吸囊、喉鏡等氣管插管用物及除顫儀。均采用保留自主呼吸靜脈麻醉，術(shù)畢不用拮抗藥物，在安靜狀態(tài)下等待患者自然蘇醒。A組(戊乙奎醚組):誘導(dǎo)用藥為戊乙奎醚0.01 mg/kg、昂丹司瓊0.1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg 、丙泊酚1 mg/kg，序貫靜脈注射;維持用藥:交替間斷給予丙泊酚、依托咪酯，首次追加于意識消失后5 min，靜脈給丙泊酚0.5 mg/kg(預(yù)計操作能于7 min內(nèi)完成的則不予追加)，后期追加分別于前次追加后5 min，5 min，7 min交替給予依托咪酯0.1 mg/kg或丙泊酚0.5 mg/kg(追加給藥后預(yù)計操作能于7 min內(nèi)完成的則不予下次追加)。B組(依托咪酯組):誘導(dǎo)用藥為昂丹司瓊0.1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，序貫靜脈注射;維持用藥同A組。C組(對照組):誘導(dǎo)用藥為昂丹司瓊0.1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，序貫靜脈注射;維持用藥:間斷給予丙泊酚，首次追加于意識消失后2 min，靜脈給丙泊酚0.5 mg/kg(預(yù)計操作能于5 min內(nèi)完成的則不予追加)，后期追加分別于前次追加后3 min，5 min，5 min給予丙泊酚0.5 mg/kg(追加給藥后預(yù)計操作能于5 min內(nèi)完成的則不予下次追加)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組的誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、呼吸抑制發(fā)生率、血流動力學(xué)指標(biāo)(意識消失時、胃鏡插入后即刻、胃鏡拔出后即刻的血壓、心率)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

誘導(dǎo)時間:從給麻醉藥到患者意識消失的時間;麻醉時間:從首次給麻醉藥到患者蘇醒的時間;蘇醒時間:從最后一次給藥到患者清醒的時間;檢查時間:從胃鏡插入到完全拔除的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

三組病人的年齡、身高、體重、麻醉時間、檢查時間均無顯著差異(P＞0.05，見表1)。三組的誘導(dǎo)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A、B組呼吸抑制發(fā)生率明顯低于C組(P＜0.05)，蘇醒時間明顯長于C組(P＜0.05)，A組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于B、C組(P＜0.05，見表2)。且復(fù)視多見于青年人，譫妄多見于老年人。A、B組麻醉后各時點的血壓、心率稍降低，但與麻醉前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。C組麻醉后各時點的血壓、心率明顯低于麻醉前及同時點A、B組水平(P＜0.05，見表3)。

表1 三組一般情況的比較Table 1 Comparison of general situation among three groups

3 討論

在全身麻醉的實施過程中，既要讓患者無意識、無疼痛，又要保證患者安全、誘導(dǎo)蘇醒迅速、生命體征平穩(wěn)及術(shù)后并發(fā)癥少，這一直是麻醉醫(yī)生追求的臨床目標(biāo)［4，5］。無痛胃鏡檢查給患者帶來舒適的同時，卻給麻醉醫(yī)生帶來了巨大的壓力和挑戰(zhàn)。丙泊酚、芬太尼組合仍然是這個舞臺的主角，因其理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，誘導(dǎo)蘇醒迅速及病人麻醉過程中的舒適感，容易讓麻醉醫(yī)生忽視術(shù)中潛在的危機(jī)。隨著無痛檢查量的增加以及患者年齡、并存疾病的放寬，這些危機(jī)便得以充分暴露，如血壓驟降、呼吸抑制、誤吸、氣道痙攣，稍有不慎，便有可能造成不堪設(shè)想的后果，故而改進(jìn)或?qū)ふ乙环N更佳的麻醉方案顯得十分必要。

表2 三組誘導(dǎo)、蘇醒時間及并發(fā)癥發(fā)生率的比較Table 2 Comparison of induction time，recovery time and incidences of postoperative complications among three groups

表3 三組血流動力學(xué)指標(biāo)的比較Table 3 Comparison of haemodynamic indicators among three groups

近年來，依托咪酯在臨床中廣泛應(yīng)用，逐漸從誘導(dǎo)用藥向維持用藥延伸，且被用于各個年齡層和伴發(fā)的諸多疾病，可能與其對血流動力學(xué)影響小、呼吸抑制較少有關(guān)。本研究觀察到戊乙奎醚組和依托咪酯組穩(wěn)定的血流動力學(xué)特征，這可能就是依托咪酯優(yōu)勢的體現(xiàn)，當(dāng)然也與減少了丙泊酚的用量有關(guān)。同時，這兩組的呼吸抑制發(fā)生率極低，誘導(dǎo)跟對照組同樣迅速，而且延長了作用時間。這對于胃鏡檢查是非常有意義的，因一次常規(guī)的胃鏡檢查時間加取病理標(biāo)本時間、采幽門螺桿菌時間一般在5-7 min，按這兩組方案的誘導(dǎo)給藥就基本可以做完全部檢查。在臨床中常見的是內(nèi)鏡醫(yī)生剛拔除胃鏡，病人隨即睜眼，內(nèi)鏡醫(yī)生和患者都十分滿意，同時因為血流動力學(xué)平穩(wěn)、呼吸抑制少發(fā)、基本無需追加藥物，故明顯減少了麻醉醫(yī)生的顧慮，所以認(rèn)為加用小劑量依托咪酯克服了對照組潛在的危險性又不影響其恢復(fù)，帶來的收益明顯大于其弊端。

氣道問題一直是麻醉醫(yī)生最擔(dān)心的問題，麻醉中患者出現(xiàn)氣道痙攣等緊急的氣道情況常是病人出現(xiàn)嚴(yán)重麻醉事件的原因，也是讓麻醉醫(yī)生感到棘手的問題之一。在行無痛氣管鏡和無痛胃鏡檢查時，內(nèi)鏡醫(yī)生影響了麻醉醫(yī)生對氣道的控制，而且內(nèi)鏡操作對口咽部的刺激產(chǎn)生了的較多分泌物，這對麻醉狀態(tài)下的氣道構(gòu)成了極大的威脅，故作者產(chǎn)生了加用腺體分泌抑制劑的想法。在臨床實踐中，加用戊乙奎醚、依托咪酯的患者從誘導(dǎo)到蘇醒以及術(shù)中情況均表現(xiàn)出了令人滿意的一面，我們也觀察到戊乙奎醚確切的抑制腺體分泌的效果，雖未能找到一個合適的量化指標(biāo)，但從托盤的分泌物量還是發(fā)現(xiàn)了戊乙奎醚明顯的抑制分泌效應(yīng)，在很大程度上減輕了我們對誤吸的顧慮。但術(shù)后復(fù)視和譫妄，同時伴隨惡心、嘔吐發(fā)生率的增高曾一度困擾作者。究竟是依托咪酯或戊乙奎醚的單一作用，還是復(fù)合藥物的作用?

譫妄常發(fā)生于老年患者，是以意識混亂為主要臨床表現(xiàn)，常伴有認(rèn)知障礙和行為紊亂的短暫性器質(zhì)性腦綜合征，是腦細(xì)胞急性代謝紊亂的結(jié)果，任何疾病或有害物質(zhì)只要能直接或間接影響腦代謝時均可引起譫妄［3］。譫妄發(fā)生的神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說認(rèn)為抗膽堿藥干擾腦信息的存儲過程，導(dǎo)致記憶功能的損害，是術(shù)后精神功能障礙(POP)的誘發(fā)因素之一［6-8］。故而聯(lián)想到我們在無痛胃鏡檢查中遇到的術(shù)后譫妄病例是否與抗膽堿藥戊乙奎醚有關(guān)?在查閱戊乙奎醚的藥物說明書時發(fā)現(xiàn):該藥有腺體之外的M受體阻斷作用，可以和中樞及眼部的M1受體結(jié)合，可能會出現(xiàn)復(fù)視、譫妄。故又聯(lián)想到了既往應(yīng)用東莨菪堿、阿托品等M受體阻斷劑曾出現(xiàn)的視物模糊、譫妄的病例，從而斷定戊乙奎醚可能是導(dǎo)致這些并發(fā)癥的真正原因。為了驗證這一猜想，作者設(shè)計了本文中的三個組別進(jìn)行對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn):依托咪酯組既比對照組表現(xiàn)出平穩(wěn)的血流動力學(xué)特征，又比戊乙奎醚組減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。戊乙奎醚組惡心、嘔吐發(fā)生率增高可能也是繼發(fā)于復(fù)視和譫妄的不良反應(yīng)，因其本身的抗膽堿效應(yīng)能起到減少惡心、嘔吐發(fā)生的效果，藥物說明也未提到其嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)。

雖有文獻(xiàn)報道［1-3］:小劑量戊乙奎醚(0.01 mg/kg)，甚至術(shù)前給戊乙奎醚1 mg不影響患者蘇醒，且使血流動力學(xué)指標(biāo)更趨平穩(wěn)，也不增加術(shù)后躁動及譫妄的發(fā)生率，但與本研究的結(jié)果不一致，我們在加用戊乙奎醚0.01 mg/kg后，該組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增高，尤其是多見于青年人的復(fù)視和多見于老年人的譫妄，給患者帶來了不必要的痛苦，也給我們帶來了一定的壓力。這些差異的具體原因還有待于進(jìn)一步研究。

據(jù)本研究結(jié)果，建議在無痛胃鏡檢查中加用小劑量依托咪酯，盡量少用戊乙奎醚，以期達(dá)到更好的麻醉效果及較低的并發(fā)癥發(fā)生率。

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