甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)解剖的意義

邵 淵，陳陽(yáng)靜，閆利英，張少?gòu)?qiáng)，白艷霞(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，西安 710061;通訊作者，E-mail:chenyangjing@163.com)

甲狀腺切除手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷是其并發(fā)癥，一側(cè)損傷可引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可造成誤吸、呼吸困難，甚至窒息死亡。如何在術(shù)中避免損傷喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)的重點(diǎn)之一，手術(shù)中將其解剖保護(hù)后再行腺葉切除是目前普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)［1］，我院自2009-02～2012-12收治甲狀腺手術(shù)患者252例，術(shù)中均成功探查喉返神經(jīng)，現(xiàn)將其資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

252例患者中，男121例，女131例;年齡21-75歲，中位年齡41.6歲。病史中無(wú)意發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫塊175例，甲狀腺功能亢進(jìn)由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)至本科治療25例，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊31例，因頸前區(qū)壓迫感行B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊21例。術(shù)前均行頸部CT檢查、甲狀腺B型超聲檢查和纖維喉鏡檢查，所有病例未發(fā)現(xiàn)聲帶活動(dòng)異常患者。術(shù)后病理報(bào)告為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫137例，甲狀腺腺瘤64例，甲狀腺功能亢進(jìn)25例，甲狀腺癌26例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均采用全身麻醉方法，于胸骨上窩兩橫指處沿頸部皮紋行領(lǐng)式橫切口，長(zhǎng)度約6 cm。切開皮下組織、頸闊肌后用電刀沿頸闊肌向上分離皮瓣至甲狀軟骨中段，向下至胸骨上窩。沿頸前正中區(qū)白線分離帶狀肌至甲狀腺假被膜，用甲狀腺拉鉤沿甲狀腺假被膜向外側(cè)牽拉暴露甲狀腺腺葉。仔細(xì)用手指探查甲狀腺腫物的位置、甲狀腺上極及下極，循側(cè)葉中外解剖甲狀腺中靜脈并結(jié)扎。掀起甲狀腺側(cè)葉向甲狀腺上極分離，暴露甲狀腺上動(dòng)靜脈后緊貼甲狀腺上極結(jié)扎。分離甲狀腺下極并結(jié)扎甲狀腺最下靜脈。繼續(xù)用甲狀腺拉鉤向外側(cè)牽拉甲狀腺假被膜，組織鉗向下牽拉甲狀腺上極，向內(nèi)側(cè)牽拉甲狀腺側(cè)葉。顯露上甲狀旁腺并分離保護(hù)后進(jìn)入到解剖喉返神經(jīng)階段。根據(jù)不同的情況，我們分三種路徑解剖喉返神經(jīng):①于甲狀腺下極下方氣管食管溝向外側(cè)旁開約0.5-1 cm分離喉返神經(jīng)，沿神經(jīng)走行向上分離甲狀腺組織，仔細(xì)觀察甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)的關(guān)系并結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，繼續(xù)向上分離至環(huán)甲關(guān)節(jié)入喉處。②對(duì)于部分巨大甲狀腺包塊不易解剖甲狀腺下極的患者采用向內(nèi)側(cè)牽拉甲狀腺側(cè)葉，向內(nèi)下牽拉甲狀腺上極，向內(nèi)上牽拉甲狀腺下極后沿甲狀腺包膜漸進(jìn)式分離，采用紋式鉗縱向解剖神經(jīng)，辨別其與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系，沿神經(jīng)向上分離至入喉處。③對(duì)于部分甲狀腺癌患者側(cè)葉粘連較重，我們采用自環(huán)甲關(guān)節(jié)入喉處尋找喉返神經(jīng)，自上而下游離喉返神經(jīng)并辨認(rèn)神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系。其中有一例患者采用前兩種方法均未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，采用第三種方法自環(huán)甲關(guān)節(jié)追尋喉返神經(jīng)至頸動(dòng)脈鞘，確認(rèn)為喉不返神經(jīng)。術(shù)中仔細(xì)分離并保護(hù)下甲狀旁腺，密切止血完整切除腺葉。用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔后置放可吸收止血紗布和負(fù)壓引流管，逐層縫合頸前區(qū)帶狀肌、頸闊肌并行美容縫合后，頸前區(qū)加壓包扎。

2 結(jié)果

252例患者術(shù)中共解剖喉返神經(jīng)374條，其中右側(cè)喉返神經(jīng)常規(guī)氣管食管溝走行165條，偏離氣管食管溝走行的74條;左側(cè)氣管食管溝走行的112條，偏離氣管食管溝的22條。喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈深面走行的212條，走行于動(dòng)脈分支之間的88條，走行于動(dòng)脈前面的73條，直接分支于迷走神經(jīng)的喉不返神經(jīng)1條。喉返神經(jīng)入喉前分支者211條，未分支而直接從環(huán)甲關(guān)節(jié)入喉者163條。術(shù)后15例患者出現(xiàn)單側(cè)聲帶活動(dòng)障礙，其中13例患者術(shù)后1年內(nèi)恢復(fù)正常，2例未恢復(fù)正常。未恢復(fù)正常2例患者1年后因?qū)?cè)聲帶超越代償，聲帶基本可以閉合，聲嘶癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討論

甲狀腺切除手術(shù)中如何避免損傷喉返神經(jīng)是決定手術(shù)后患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一，多年來(lái)學(xué)術(shù)界對(duì)于是否術(shù)中分離暴露喉返神經(jīng)一直存在爭(zhēng)議［2］。支持者認(rèn)為喉返神經(jīng)變異者較多，根據(jù)常規(guī)解剖的知識(shí)采用傳統(tǒng)保護(hù)方法不充分，只有分離神經(jīng)后在直視下切除才是最安全的，對(duì)于惡性病變，甲狀腺切除不徹底。而反對(duì)者認(rèn)為術(shù)中過(guò)多的剝離神經(jīng)可造成術(shù)后的粘連及瘢痕形成，造成神經(jīng)損傷［3］。Zakaria等［4］甲狀腺手術(shù)采用常規(guī)暴露和監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)的方法，經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型的分析，此方法可降低喉返神經(jīng)的損傷率，有研究表明選擇性顯露喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)中避免其損害的關(guān)鍵因素之一［5］。目前國(guó)內(nèi)甲狀腺外科領(lǐng)域逐步認(rèn)識(shí)到術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的重要作用，許多手術(shù)者術(shù)中積極采用顯露神經(jīng)的方法，顯著減低了喉返神經(jīng)的損傷率，提高了甲狀腺手術(shù)的治療效果［6，7］。

甲狀腺手術(shù)造成的喉返神經(jīng)損傷率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，Jatzko等［8］統(tǒng)計(jì) 12 211例甲狀腺手術(shù)，其中4 136例常規(guī)分離喉返神經(jīng)，發(fā)生聲帶麻痹113例(2.7%)，9 075例未分離喉返神經(jīng)，發(fā)生聲帶麻痹640例(7.1%)，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在甲狀腺手術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的原因多種多樣:可因手術(shù)中分離至喉返神經(jīng)附近出血較多，止血時(shí)誤縫扎喉返神經(jīng);手術(shù)中喉返神經(jīng)與腺體粘連融合，切除腺體時(shí)損傷喉返神經(jīng);術(shù)中誤將血管認(rèn)作是喉返神經(jīng)并加以保護(hù)，將真正的喉返神經(jīng)損傷;術(shù)中分離甲狀腺腺葉時(shí)損傷環(huán)甲關(guān)節(jié)區(qū)域而損傷喉返神經(jīng)入喉處;術(shù)中電凝或超聲刀熱傳導(dǎo)傷及喉返神經(jīng)。在手術(shù)中保證一個(gè)清晰的手術(shù)視野對(duì)于防止神經(jīng)的損傷較為重要，術(shù)中重要解剖標(biāo)志的辨認(rèn)如甲狀腺中靜脈、甲狀腺下動(dòng)脈、環(huán)甲關(guān)節(jié)、氣管食管溝等結(jié)構(gòu)對(duì)于喉返神經(jīng)的定位有重要的作用。對(duì)于甲狀腺良性病變，我們術(shù)中分離辨認(rèn)喉返神經(jīng)至入喉處，避開神經(jīng)后行腺葉切除術(shù)。對(duì)于惡性病變，術(shù)中則需完全游離喉返神經(jīng)全段后行腺葉及神經(jīng)周圍組織的完整切除。在手術(shù)中為保證手術(shù)的視野，在分離甲狀腺側(cè)葉時(shí)應(yīng)先結(jié)扎甲狀腺中靜脈，分離甲狀腺下極時(shí)結(jié)扎甲狀腺最下靜脈，后分離上極時(shí)統(tǒng)一結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈。這樣甲狀腺的主體供血及回流血管除與喉返神經(jīng)相鄰的甲狀腺下動(dòng)脈外全部阻斷，術(shù)中腺體滲血會(huì)有效地控制。在分離喉返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)熟悉喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系。甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)的關(guān)系不很恒定，神經(jīng)可位于動(dòng)脈前、后及各級(jí)分支之間，兩者的關(guān)系可多達(dá)64種類型，是喉返神經(jīng)最易損傷之處［9］。而術(shù)中甲狀腺下動(dòng)脈的破裂也容易影響手術(shù)視野。本組病例中，喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈深面走行的212例，走行于動(dòng)脈分支之間的88例，走行于動(dòng)脈前面的73例，直接分支于迷走神經(jīng)的喉不返神經(jīng)1例。術(shù)中采取的方法可壓迫動(dòng)脈主干近心段，仔細(xì)分離暴露神經(jīng)后將其結(jié)扎。對(duì)于喉返神經(jīng)入喉處，應(yīng)仔細(xì)辨別甲狀軟骨下角的位置并將神經(jīng)游離至環(huán)甲關(guān)節(jié)入喉點(diǎn)，目前以甲狀軟骨下角為標(biāo)志尋找的僅是喉返神經(jīng)前支和極少數(shù)后支，而忽略了大部分的后支，這也許是結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈是損傷喉返神經(jīng)和其分支的又一因素［10］。

喉返神經(jīng)的解剖存在一定的變異性，部分神經(jīng)走向與氣管食管溝的走行關(guān)系異常。本組病例中，其中右側(cè)喉返神經(jīng)常規(guī)氣管食管溝走行的165例，偏離氣管食管溝走行的74例，左側(cè)氣管食管溝走行的112例，偏離氣管食管溝的22例。右側(cè)喉返神經(jīng)一般偏離氣管食管溝約3-6 mm，多位于其外上，與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系復(fù)雜，損傷的機(jī)率較左側(cè)為高。在術(shù)中喉返神經(jīng)的解剖可通過(guò)三種途徑，自甲狀腺側(cè)后逐步游離中段后分別向上下解剖游離，自環(huán)甲關(guān)節(jié)前下方約5 mm處解剖喉返神經(jīng)并自上而下解剖游離，自氣管食管溝自下而上游離。對(duì)于甲狀腺良性病變，三種途徑均較適用，而對(duì)于甲狀腺惡性病變，自環(huán)甲關(guān)節(jié)入路較為合適。對(duì)于術(shù)中廣泛滲血的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者采用自氣管食管溝入路可行性較大。

對(duì)于甲狀腺術(shù)后造成聲帶活動(dòng)障礙的患者，術(shù)后須仔細(xì)分析原因，在術(shù)中完整解剖喉返神經(jīng)的患者多考慮術(shù)后局部血腫壓迫所致，術(shù)后恢復(fù)的機(jī)率較高，本組患者術(shù)中均成功分離喉返神經(jīng)，術(shù)后15例出現(xiàn)單側(cè)聲帶活動(dòng)障礙，13例患者術(shù)后1年內(nèi)恢復(fù)正常，2例未恢復(fù)正常。對(duì)于術(shù)后1年未恢復(fù)的2例患者，我們考慮為術(shù)中損傷了喉返神經(jīng)的喉外分支或者術(shù)中喉返神經(jīng)的辨認(rèn)錯(cuò)誤。針對(duì)這種情況，目前已有學(xué)者建議在甲狀腺術(shù)中采用喉返神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)于辨別度較差的組織，可對(duì)其進(jìn)行刺激。也可運(yùn)用喉肌電圖結(jié)合喉部初診對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行術(shù)中保護(hù)，可有效地避免喉返神經(jīng)損傷，有報(bào)道認(rèn)為，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)證實(shí)全程顯露喉返神經(jīng)，術(shù)后神經(jīng)肌電信號(hào)與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11］。也有學(xué)者認(rèn)為喉返神經(jīng)監(jiān)護(hù)并不適合所有的甲狀腺手術(shù)患者［12］。本研究對(duì)于甲狀腺癌患者術(shù)中進(jìn)行了喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)并起到了良好的效果。

本組252例甲狀腺手術(shù)患者，術(shù)中共游離解剖了374條喉返神經(jīng)，術(shù)后2例發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹，喉返神經(jīng)損傷率較低。目前關(guān)于甲狀腺手術(shù)中是否需解剖喉返神經(jīng)一直存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為喉返神經(jīng)的解剖可造成神經(jīng)的麻痹的可能。本組研究喉返神經(jīng)損傷率僅為0.5%，低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道的平均水平。通過(guò)術(shù)中探查喉返神經(jīng)可保證甲狀腺腺體完整切除，特別是甲狀腺癌的患者，對(duì)于防止腺體殘留可起到有效的作用，同時(shí)于術(shù)后聲音嘶啞患者的原因分析具有重要的意義。

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