三維適形放療聯合雙膦酸鹽治療骨轉移癌的臨床觀察

馬建華，郭嘉漪(連云港市東方醫院腫瘤科，連云港 222042;通訊作者，E-mail:jianhuamama@26.com)

骨是惡性腫瘤轉移的好發部位，持續性骨痛是臨床常見癥狀，嚴重影響了患者的生活質量，給患者帶來了極大的痛苦。減輕骨痛及減少對止痛藥物的依賴是骨轉移癌治療的主要內容。骨轉移癌的治療屬于姑息治療，目前主要有局部放射治療、放射性核素治療、雙膦酸鹽和全身化療等。局部放療通常采取常規放療，但近年來隨著三維適形放射治療在臨床上廣泛應用，并且其劑量均勻和正常組織損傷小的優點，三維適形放療治療骨癌痛逐步被大家采用。我科應用三維適形放療聯合雙膦酸鹽治療23例骨轉移癌疼痛患者，取得了好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012-03～2013-05共23例骨轉移癌疼痛患者的臨床資料，其中男性14例，女性9例，所有病例原發灶均經病理診斷為惡性腫瘤，骨轉移灶均經核磁共振成像(MRI)明確診斷。原發灶:肺癌15例，乳腺癌3例，肝癌2例，前列腺癌2例，卵巢癌1例。骨轉移部位:脊柱14例，骨盆5例，肩胛骨2例，肋骨2例。

臨床有可評價的疼痛，采用數字評分法對疼痛程度進行分級:無痛(0分)、輕度疼痛(1-3分)、中度疼痛(4-6分)、重度疼痛(7-10分)，本組病例輕度疼痛2例、中度疼痛16例、重度疼痛5例。

1.2 治療方法

1.2.1 放射治療 所有患者均行體膜固定，后行CT掃描定位，圖像經網絡傳送到三維治療計劃工作站，確定放射治療靶區，制定放療計劃，保證正常組織在耐受范圍內的基礎上，要求95%等劑量曲線包括治療靶區，單次劑量2.0 Gy或3.0 Gy，每周5次，DT 30-45 Gy/10-20次。

1.2.2 雙膦酸鹽治療 放療期間給予雙膦酸鹽靜脈滴注(帕米磷酸或唑來膦酸)，每4周1次，至少連續2次。

1.3 觀察指標及評價方法

1.3.1 止痛療效評價 顯效:疼痛減輕≥2個級差;有效:疼痛減輕1個極差;無效:疼痛無減輕或加重。總有效率為顯效加有效。治療后第2天開始觀察止痛效果，并進行定期隨訪。

1.3.2 晚期放射性損傷 根據RTOG晚期放射性損傷分級方案分為5級［1］，脊髓:0級，無;1級，輕度LHermitte綜合征;2級，重度 LHermitte綜合征;3級，在或低于治療脊髓水平有客觀的神經體征;4級，同側、對側象限性癱瘓;5級，直接死于放射晚期反應。

2 結果

2.1 止痛效果和疼痛緩解時間

治療結束后，止痛療效為顯效6例，有效15例，無效2例，總有效率91.3%。治療有效病例止痛起效時間為放療第3-5天，疼痛緩解持續時間為8-24周，中位時間為17周。

2.2 藥物不良反應和晚期放射性損傷

主要不良反應有低熱2例，全身乏力1例，對癥處理后好轉，未影響正常治療，無嚴重肝腎功能損害情況發生。全組病例無一例出現2級以上的晚期放射性損傷。

3 討論

骨轉移是惡性腫瘤常見并發癥之一，以乳腺癌、肺癌、前列腺癌、消化道腫瘤多見。據文獻報道，30%-70%的惡性腫瘤會發生骨轉移［2］。骨轉移癌可致持續性骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫等，嚴重影響患者的生活質量。轉移性骨痛的治療方法主要有止痛藥物治療、放療、雙膦酸鹽治療、放射性核素治療和化療等。單一治療效果均不理想，目前通常采用兩種以上綜合治療手段。

放射治療緩解疼痛率在85%以上，其作用原理是抑制或殺死腫瘤細胞，使膠原蛋白合成增加。繼之，血管纖維基質大量產生，成骨細胞活性增加而形成新骨［1］。

目前，臨床上對于骨轉移疼痛通常采用常規放療，劑量和分割方式為 DT 3000 cGy/10次或4000cGy/20次，并且研究發現不同的分割方式對骨痛的緩解程度無明顯影響［3］。如何減少正常組織放射性損傷、提高靶區劑量和均勻性為放療科專家所共識的。近年來，三維適形放射治療在臨床上廣泛應用，較好地解決了上述問題。三維適形放療技術由于靶區精確，劑量均勻，適形程度高，可以在提高靶區劑量同時更有效地保護鄰近正常的組織器官，提高了局部控制率，更好的緩解疼痛［4，5］。

雙膦酸鹽類藥物，作用機制是抑制破骨細胞對骨組織的吸收，能預防和治療骨破壞病變，還可預防高鈣血癥。此外，長期使用雙膦酸鹽有預防骨轉移發生［1］。在使用雙膦酸鹽治療骨轉移時，對疼痛明顯的部位配合局部放療，可達到較高的緩解率［6，7］。

目前，雙膦酸鹽類藥物聯合局部放療治療骨轉移癌疼痛已經被廣大放療科醫生所接受和采用。我科采用三維適形放療技術治療骨轉移癌，不僅提高了靶區的劑量和劑量分布的均勻性，而且有力地保護了正常組織，減少或減輕了放射性損傷的發生。

總之，骨轉移的精確放療(三維適形或調強放療)將會是發展趨勢，特別是PET/CT用于靶區的勾畫［8，9］，不僅提高了靶區勾畫的精確度，而且能最大限度地保護正常組織。

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