經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術兩種麻醉方式的比較

張秀平　徐靜

【摘要】 目的：探討異丙酚復合地佐辛用于經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術麻醉的效果和安全性。方法：選擇輸尿管中下段結石擬經尿道行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的患者80例，年齡23～60歲，體重45～65 kg，ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級。隨機分為兩組：硬膜外麻醉組（A組）和異丙酚復合0.1 mg/kg地佐辛靜脈全麻組（B組），每組各40例。記錄兩組麻醉誘導時間、手術時間、離室時間、發生呼吸抑制的例數、血流動力學變化和麻醉滿意率。結果：兩組均獲得良好的麻醉效果。與A組比較，B組麻醉起效的時間明顯縮短（P<0.05）。結論：異丙酚復合地佐辛用于經尿道輸尿管鏡碎石術麻醉效果確切，麻醉起效時間縮短，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 地佐辛； 輸尿管結石； 氣壓彈道碎石術； 硬膜外麻醉； 靜脈麻醉

經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術已廣泛應用于臨床，具有創傷小、定位準、操作簡單、術后恢復快等優點。其麻醉方式臨床報道以椎管內麻醉居多。本試驗擬與持續硬膜外麻醉比較，評價異丙酚復合地佐辛靜脈全麻用于輸尿管鏡氣壓彈道碎石術麻醉的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇輸尿管中下段結石擬經尿道行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的患者80例，年齡23～60歲，體重45～65 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，無藥物過敏史，無鎮靜催眠藥和鎮痛藥濫用史，近15 d內無急性上呼吸道感染，無硬膜外穿刺禁忌證。患者和家屬均簽署知情同意書。隨機分為兩組：硬膜外麻醉組（A組）和異丙酚復合地佐辛靜脈麻醉組（B組），每組各40例。

1.2 麻醉方法 常規禁食禁飲，入室前半小時肌注苯巴比妥鈉100 mg及阿托品0.5 mg，入室后開放上肢靜脈通道，常規監護。A組于L2～3椎間隙行硬膜外穿刺，向頭側置入硬膜外導管3～4 cm，試驗劑量給予2%利多卡因3～5 ml，測試阻滯平面后追加2%利多卡因8～12 ml，調整阻滯平面在T8～S2，手術開始后視情況靜脈緩推咪達唑侖1～2 mg，芬太尼0.05～0.1 mg。B組擺好體位后開始麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖2 mg，地佐辛0.1 mg/kg，消毒鋪巾完成后開始靜脈推注異丙酚（2 mg/s）至呼之不應，睫毛反射消失開始手術，并以4～6 mg/（kg·h）微泵泵注異丙酚，觀察呼吸動度及頻率，呼吸暫停>30 s或氧飽和度<91%（呼吸抑制）時予輔助通氣或抬下頜，術中若出現體動立即靜脈注射異丙酚20～30 mg，退出輸尿管鏡準備安置尿管時停藥。兩組患者均常規吸氧（2～3 L/min），心率<60次/min時靜脈注射阿托品0.5 mg，血壓下降超過基礎血壓35%時靜脈注射麻黃素6 mg。

1.3 觀察項目 記錄兩組患者麻醉誘導時間（從麻醉給藥到開始手術的時間）、手術時間、離室時間（從手術結束到達到離室標準的時間）。離室標準：患者清醒，應答切題，呼吸通暢，血壓平穩（血壓波動在20%基礎血壓）。記錄發生呼吸抑制（呼吸暫停>30 s或氧飽和度<91%）的例數，使用麻黃素的例數（血壓下降超過基礎血壓35%），記錄麻醉效果滿意率。麻醉效果評估：（1）優：手術操作過程無痛無體動，無需輔助用藥或加深麻醉；（2）良：輸尿管鏡通過尿道無痛無體動，進入輸尿管時有輕度疼痛或體動，輔助用藥或加深麻醉能明顯緩解，不需中止手術；（3）差：輸尿管鏡通過尿道及輸尿管均有疼痛感，輔助用藥或加深麻醉不能緩解，需更改麻醉方式或加用肌松藥才能繼續手術。優+良為滿意。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.1軟件進行統計處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、體重、手術時間及離室時間比較差異無統計學意義（P>0.05）； 與A組比較，B組麻醉誘導時間明顯縮短（P<0.05），見表1。

兩組患者術中血壓均有一定程度的下降，使用麻黃素的例數、呼吸抑制及麻醉滿意率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術是治療輸尿管結石的一種安全、有效、微創的泌尿外科技術，以其損傷小、成功率高、恢復快等優勢而廣泛應用于臨床[1-2]，其麻醉多選用硬膜外阻滯。腎交感神經來自T10～12脊神經，副交感神經來自迷走神經的分支。輸尿管交感神經的支配與腎區相同，迷走神經分布于輸尿管的上中段，下段有骶神經的副交感神經支配。尿道的神經支配來自腰骶神經叢[3]。故該手術要求最大阻滯平面為T8～S2。本院過去常采用L2～3硬膜外麻醉，術中輔助靜脈麻醉藥以完善鎮痛，效果確切。但硬膜外穿刺時腎絞痛的患者有時不配合，增加了穿刺風險，且麻醉起效時間較長，術后需平臥6 h，患者有尋求更舒適麻醉方式的需求。

異丙酚是一種短效靜脈麻醉藥，具有誘導迅速、蘇醒快、代謝完全、在體內不易蓄積等優勢，在門診手術及短小手術中應用廣泛[4]。但異丙酚鎮痛作用弱，對血流動力學影響大。有文獻報道，異丙酚可通過藥物間的配伍提高麻醉質量[5]。現臨床上多與芬太尼聯合應用以增強鎮痛效果[6]，但兩者伍用可加重呼吸抑制[7]，故麻醉中呼吸管理的難度加大。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，屬于阿片受體激動-拮抗劑[3]，主要激動κ受體，對μ受體有不同程度的拮抗作用，此藥鎮痛強度、起效時間和作用持續時間與嗎啡相當，對血流動力學影響小，呼吸抑制輕微。故本研究設計了異丙酚復合地佐辛靜脈全麻組與硬膜外麻醉組比較，以觀察他們在麻醉起效時間、術中麻醉效果、呼吸抑制、血流動力學等方面的特點，探討該麻醉方式的可行性。為減輕異丙酚對呼吸的抑制，特將其靜脈推注速度設計為2 mg/s，同時加入50 mg利多卡因以減輕注射痛，提高患者的舒適度。

本研究觀察到，0.1 mg/kg地佐辛復合異丙酚麻醉用于輸尿管鏡氣壓彈道碎石術，麻醉效果滿意，麻醉誘導時間明顯縮短，對呼吸循環影響小，術后肢體可自主活動，避免了硬膜外麻醉術后平臥6 h的不適感，是一種安全可行的麻醉選擇。雖然地佐辛呼吸抑制輕微，但是麻醉中仍然不能大意，要嚴密監測患者生命體征，保持呼吸道通暢，以保障患者安全。

參考文獻

[1] 王德勇，魏本忠，陳軍，等.瑞芬太尼復合丙泊酚在輸尿管鏡狄激光碎石術中的臨床應用[J].實用臨床醫學雜志，2008，12（13）：44-45.

[2] Kostakopoulos A，Stavropolos N J，Picramenos E，et al.The swiss litociast：anideal intracorporeal lithotripter[J].Urol Int，1995，55（13）：1920.

[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，2006：526，1298.

[4] 祈濤.瑞芬太尼復合丙泊酚應用于門診宮腔鏡手術麻醉的臨床觀察[J].臨床和實驗醫學科雜志，2008，7（11）：66.

[5] Lindholm P，Hellbo-Hansen H S，Jensen B，et al.Effects of fentayl or alfentanil as supplement to propofol anaesthesia for termination of pregnancy[J].Acta Anaesthesiol Scand，1994，38（45）：545-549.

[6] Drover D R，Litalien C，Wellis V，et al.Determination of the pharmacodynamic interaction of propofol and remifentanil during esophagogastroduodenoscopy in child[J].Anesthesiology，2004，100（6）：1382-1386.

[7] 王愛香.丙泊酚復合芬太尼用于門診宮腔鏡手術麻醉190例臨床觀察[J].中國社區醫師，2011，19（5）：110.

（收稿日期：2012-09-12） （本文編輯：陳丹云）