重建感覺的游離足底內側皮瓣修復指端缺損

羽天繼等

【摘要】 目的：探討帶感覺支游離足底內側皮瓣移植修復指端缺損的療效。方法：2010年3月-2012年6月，應用帶感覺支游離足底內側皮瓣修復指端缺損8例。其中，吻合的皮瓣的感覺神經束支為足底內側神經皮支的有3例，脛神經的跟內側支的分支有3例，隱神經終末支有2例。供區取同側大腿皮片移植修復。結果：修復后皮瓣及移植皮片7例成活，1例因糖尿病血管病變修復失敗。7例獲得3個月～2年的隨訪，修復后的指腹外觀良好，皮瓣質地好、耐磨、外觀滿意，指端感覺全部恢復，靜止皮瓣兩點辨距覺為7～10 mm，平均7.0 mm。結論：帶感覺支游離足底內側皮瓣是修復指端缺損的有效方法。

【關鍵詞】 足底內側皮瓣； 指端缺損； 指端感覺

手部外傷后軟組織缺損是臨床常見的損傷，指端由于其組織結構精細，功能重要，對修復要求高，其形態修復和功能重建較為困難。2010年3月-2012年6月，筆者應用帶感覺支游離足底內側皮瓣修復指端缺損8例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共8例，男7例，女1例，年齡36～57歲。皮帶絞傷4例，電鋸傷2例，車禍傷1例，石頭砸傷1例，其中指端缺損伴骨外露4指，皮膚缺損面積1.5 cm×2.5 cm～

3.0 cm×4.5 cm。急診行皮瓣修復2例，其余5例擇期修復。

1.2 手術方法 靜脈吸入復合麻醉下，仰臥位。用甲紫標記內踝前緣延續線與足底內側緣的交點，再從該點向第1、2跖骨頭間引一直線，為皮瓣設計的軸心線。在軸心線兩側、跖骨頭后面的足底非負重區設計皮瓣。先在皮瓣內側緣切開皮膚和跖筋膜，在深筋膜與足踇收肌之間向肌間隔游離，并在肌間隔內側向深層顯露，牽開足踇展肌與足踇短屈肌，在踇展肌與趾短肌間仔細尋找足底內側動脈、內側支及其發出的皮支。切開皮瓣外側緣，在深筋膜與跖腱膜之間，向足底內側肌間隔分離，并在足底內側肌間隔的外側向深部剝離，牽開趾短屈肌，即可看到肌間隔內側的足底內側動脈為淺弓支與足底內側神經外側支。結扎足底內側動脈干遠端后，在踇展肌與趾短屈間隙內解剖出足底內側血管主干及伴行的足底內側神經，將神經主干留在原位，但注意保留發向皮瓣的神經皮支。將血管向近側脛后動靜脈分離至足夠的長度，并對感覺神經支進行無損傷束間分離，以獲得足夠的長度。足底內側神經位于的深層，將足底內側神經的內、外側支與其所伴行的足底內側動脈內側支和內淺弓支分離，神經發出的皮支逆行分離至適當長度，然后于近端切斷。沿跖腱膜淺面逆行掀起皮瓣，將足底內側血管神經之皮支完整包含于筋膜蒂內，這時只有足底內側血管蒂與足部相連，觀察皮瓣血供良好后斷蒂。供區取同側大腿皮片移植修復。

2 結果

修復后皮瓣及移植皮片7例成活，1例因糖尿病血管病變修復失敗。7例獲得3個月～2年的隨訪，修復后的指腹外觀良好，皮瓣質地好、耐磨、外觀滿意，指端感覺全部恢復，靜止皮瓣兩點辨距覺為7～10 mm，平均7.4 mm。移植皮片全部成活。患者自覺功能及外形滿意。

3 典型病例

患者男，46歲，于2011年5月16日因右食指皮帶絞傷3 h入院，右食指中節指中部以遠軟組織缺損，肌腱和骨質外露，皮膚缺損面積4.5 cm×5.0 cm。設計右側足底內側皮瓣，面積為5.0 cm×5.0 cm。將足底內側神經皮支與食指橈掌側指固有神經吻合，足底內側動脈與指掌側固有動脈吻合，兩條伴行靜脈與指背靜脈吻合。術后皮瓣成活良好（圖1～3）。術后隨訪1年，皮瓣外觀好，耐磨，皮瓣兩點辨距覺為7～9 mm。

4 討論

4.1 指端缺損的常用修復方法 指端缺損是臨床常見病，治療要求盡量保持手指長度，指腹飽滿，感覺良好。傳統上常用的方法有截骨手指短縮、各種皮瓣移植修復術。局部帶蒂皮瓣由于操作簡單、轉移靈活、質地與受區相近、耐磨性好等優點得到了臨床較廣泛的應用。但局部皮瓣轉移往往要犧牲一條主要供血動脈、皮瓣外觀欠佳、供區損傷大、修復創面有限[1-2]。隨著超級顯微外科技術的發展，吻合管徑僅有0.2～0.3 mm的微血管成為可能。近年相繼有報道，修復指端缺損采用前臂中段尺動脈穿支游離皮瓣[3-4]、前臂背側終末穿支游離皮瓣[5]，該類游離皮瓣優點是：（1）供區較為隱蔽，可直接縫合，對外觀影響小；（2）未損傷上肢知名動脈，創傷小，真正實現微創；（3）皮瓣質地好，皮下脂肪少，不臃腫，外觀好。但該類皮瓣也存在明顯缺點：（1）質地與受區相差較遠，不耐磨；（2）無感覺神經可供縫合者，感覺恢復差或精細感覺缺失。

4.2 足底內側皮瓣的解剖 足底內側皮瓣首先由Morrison等[6]于1983年報道。現在已經成為修復手部創面的理想皮瓣來源[7-8]。足底內側皮瓣的感覺神經為足底內側神經發出的皮神經，有1～2條，與同名血管伴行，關系恒定，分布于足底內側皮膚。神經多位于血管的內側，少數位于血管的外側或深面。此外，與跟內側皮支動脈伴行的來自脛神經的跟內側支亦有分支分布到足底內側皮膚[9]。

4.3 該皮瓣修復手部的優點 手部組織缺損的修復要求皮瓣耐磨、外觀相似、皮膚感覺好。經過人們多年臨床的探索發現足底內側皮瓣符合此要求。該皮瓣有以下優點：（1）外觀與手部皮膚相似；（2）角化層厚，耐磨擦，皮瓣內有皮系韌帶，皮膚滑動小，利于持物；（3）足底內側供區隱蔽，為不負重區，對足底功能影響不大；（4）因其解剖位置恒定，血管蒂長、口徑粗，足內側皮瓣尚有皮下淺靜脈及伴行靜脈兩套回流系統，作吻合血管游離移植成功率高。（5）皮瓣含有神經，皮膚感覺好，有足夠的保護性。皮瓣面積可大可小，能制成“微小型皮瓣”是傳統皮瓣所不具備的特點，尤其適用于修復手指的皮膚缺損。

4.4 手術要點 足底內側皮膚的感覺支配源于足底內側神經，分支常較粗大且易分離，但足內側區的皮支纖細，術中常難以辨認。分離神經時宜將皮瓣由外向內翻轉，在跖腱膜內側緣、踇展肌與趾短屈間隙內解剖出足底內側血管主干及伴行的足底內側神經，將神經主干留在原位，在足底內側神經內側支的近端可找到發向皮瓣的神經皮支，應在顯微鏡下解剖分離皮支神經束與趾底固有神經束。皮支在與受區神經吻合前，用11-0無損傷線縫合，使之成為神經束再吻合。如術中發現上述皮支和跟內側支較細時可采用隱神經作吻合支，皮瓣的近側緣皮下大多可尋及1～2支較粗的隱神經終末支。

參考文獻

[1] 宋震坤，姚建民，吳守成，等.指動脈逆行島狀皮瓣修復63例69指指端缺損[J].中華整形外科雜志，2001，17（2）：78-79.

[2] 姚群，許亞軍，芮永，等.指根部遠近端蒂島狀皮瓣修復相鄰兩指指端缺損[J].中華手外科雜志，2010，26（3）： 179-181.

[3] 沈向前，徐驥華.前臂中段尺動脈穿支游離皮瓣修復指端軟組織缺損[J].中華整形外科雜志，2010，26（5）：321-324.

[4] 王亮，郭恩琪，謝虎，等.前臂尺側穿支皮瓣修復鄰雙指指端缺損[J].中華手外科雜志，2011，27（3）：186-187.

[5] 朱慶棠，戚劍，顧立強，等.前臂背側終末穿支游離皮瓣修復指端缺損[J].中華顯微外科雜志，2011，34（5）：410-411.

[6] Morrison W A，Crabb D McK，OBrien B McC，et al.The instep of the foot fasciocutaneous island and as a free flap for heel defects[J].Plast Reconstr Surg，2010，72（1）：56-63.

[7] 董建峰，王建國，吳強，等.足底內側皮瓣修復手部皮膚缺損[J].中國修復重建外科雜志，2004，18（4）：45-47.

[8] 王斌，李春江陳超，等.游離足底內側皮瓣修復腕掌尺側皮膚神經缺損[J].中華整形外科雜志，2011，27（2）：98-100.

[9] 楊開明，徐達傳，石瑾，等.吻合足底內側動脈淺支足底內側皮瓣移植修復手部缺損的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，2001，19（2）：129-130.

（收稿日期：2012-09-11） （本文編輯：陳丹云）