加強型射頻消融新技術治療巨大肝血管瘤的圍術期護理

邱 琰，馬寬生，鄒 華，馮曉彬

（第三軍醫大學西南醫院全軍肝膽外科研究所，重慶400038）

血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，尸檢發現率為0.4%～7.3%［1］。臨床以海綿狀血管瘤最常見，多為單發，也可多發，約占10%；可發生于任何年齡段，以女性多見［2］。當肝血管瘤直徑大于4cm時，被稱為巨大肝血管瘤。目前，對血管瘤治療的指征還有爭議，但對巨大血管瘤多數學者認為應采用積極的手術切除治療，但創傷大；亦有采用動脈栓塞、硬化治療等微創手段進行治療，但效果欠佳［3－4］。既往有學者［5］治療肝癌時，先毀損富血供區以減輕“熱沉降效應”、提高消融效率、縮短射頻時間，本所將此新技術應用于巨大肝血管瘤治療上。將新型加強型電極與先毀損血管瘤富血供區結合的技術稱為加強型射頻消融新技術。2010年8月至2011年9月，應用此技術治療了直徑大于5cm的巨大血管瘤患者30例?，F將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年8月至2011年9月，對本所收治的30例巨大肝血管瘤（直徑5～15cm）患者進行了治療。男5例，女25例，年齡24～61歲，平均（44.9±9.8）歲；其中，12例患者存在巨大血管瘤相關的腹痛癥狀。血管瘤的診斷通過超聲、超聲造影、磁共振成像（MRI）及CT確診。

1.2 手術方法 手術均由同一醫師完成。禁食8h后，患者左側臥位，彩色多普勒超聲定位肝血管瘤后，2%利多卡因局部麻醉，應用RITA 1500X射頻發生器及RITA StarBurstTM XLi－enhanced electrode射頻電極行射頻消融（RFA）治療。治療范圍以覆蓋整個瘤體及周邊0.5～1.0cm正常肝組織為標準。

2 結 果

30例患者有31個巨大血管瘤（直徑大于5cm），直徑5～12.8cm，平均（7.7±1.9）cm。30例患者中，29例治療成功，失敗1例。該例患者因血管瘤直徑較大（12.2cm），第1次術后仍有病灶殘留并出現黃疸。所有患者經過精心的術前準備，全面的術后觀察和護理，未發生護理并發癥，病情好轉出院。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 術前準備 常規術前實驗室檢查，做B超、CT或MRI和超聲造影檢查，至少2種影像技術的檢查［6］。禁食、禁飲8h，術前30min給予鹽酸哌替啶50mg加上鹽酸異丙嗪25 mg肌肉注射。

3.1.2 心理護理 肝血管瘤雖然是一種良性疾病，但當病灶較大時，患者往往對手術后肝臟功能的影響有較多擔心。本組病例采用的是加強型射頻消融新技術，患者及家屬對手術的療效、安全性有一定的質疑。特別是有的患者病灶太大或不止一個時，需行2次射頻消融術，這無疑給患者及家屬帶來嚴重的心理負擔。通過護士與患者及家屬的仔細溝通，在患者行射頻治療前向患者及家屬講解治療目的、方法、注意事項，介紹術者的精湛技術和成功病例，還讓手術成功者現身說法，消除不良刺激，減輕了患者及家屬的心理負擔，用積極的心理狀態準備手術。

3.2 術后護理

3.2.1 射頻術后綜合征的護理 （1）發熱護理。由于本組患者血管瘤巨大，毀損面積大，術后均出現腫瘤壞死吸收熱，持續時間長短取決于消融壞死組織的大小和患者全身狀況。術后3d內發熱最高溫度為39.2℃，最低為38.4℃。護士遵醫囑為患者進行藥物降溫和物理降溫，鼓勵患者多飲水。出汗較多者及時更換衣服，并注意及時補充液體，飲食宜清淡。每天2次口腔護理，預防口腔感染。并對患者講解發熱的原因，消除焦慮心理，使患者積極配合治療和護理。（2）疼痛護理。疼痛與治療區域發熱膨脹刺激肝包膜有關，多表現為肝區脹痛，可放射至左、右肩，為膈神經反射造成［7］?；颊呋夭》亢螅o士及時應用疼痛評估表對患者疼痛進行客觀評估，并鼓勵和尊重患者對疼痛的表達，切忌低估或忽視患者的鎮痛需求。本組患者運用疼痛數字評分法，最高者為6分，最低者僅有2分。根據患者的疼痛評分的高低，選用有針對性的護理措施。小于4分者，向患者解釋疼痛的原因，并指導患者進行放松訓練，包括深呼吸、慢節律呼吸，分散注意力如看電視、聽音樂等措施，有效減輕了患者的不適和焦慮。大于或等于4分者除采取以上措施外，還及時、正確地遵醫囑給予鎮痛藥物，并密切觀察藥物的作用和不良反應，及時動態評估疼痛，保證了患者的休息和睡眠，減輕了需行2次射頻消融術的患者對疼痛的恐懼。

3.2.2 術后并發癥的護理 （1）黃疸的護理。巨大肝血管瘤行射頻消融術后，部分病例有可能引起溶血導致不同程度的黃疸，本所在術后治療上通過加強輸液、應用碳酸氫鈉、利尿等方式，極大地預防了RFA術后溶血性黃疸的發生。本組30例患者中，有1例發生黃疸。該例患者因血管瘤直徑較大（12.2 cm），第1次術后仍有病灶殘留并出現黃疸（總膽紅素119.3 μmol／L，直接膽紅素19.0μmol／L），經對癥治療總膽紅素降至24.6μmol／L，直接膽紅素6.4μmol／L。黃疸原因考慮為消融時血管瘤內的紅細胞破壞，導致溶血所致。護士及時為患者解釋原因，消除患者的緊張心理，嚴格執行醫囑，合理安排輸液計劃。鼓勵患者多飲水。嚴密觀察患者的皮膚、鞏膜顏色變化，觀察并記錄患者小便的量、顏色、性狀。關注患者膽紅素值的變化。通過積極的治療和護理，患者膽紅素下降，黃疸消失。（2）血壓升高的護理。緊張、疼痛等原因可誘發血壓升高。本組7例血壓升高的患者，其中，5例有原發性高血壓。當收縮壓大于150mm Hg時，給予卡托普利片25mg口服，每30分鐘監測血壓1次。并囑患者安靜休息，讓患者保持心緒平和、輕松、穩定。7例患者經對癥處理2h后，血壓均趨于穩定。

4 討 論

對于5cm以上的巨大肝血管瘤，過去認為手術治療是最為安全有效的方式，但手術創傷大。因此，尋求一種微創、安全、有效的治療方式成為目前巨大肝血管瘤治療的熱點。隨著射頻消融技術的改進、手術方式的創新，RFA治療巨大血管瘤的有效性、微創性、安全性、可行性越來越突出［8－10］。本研究應用的是最先進的RITA StarBurstTM XLi－enhanced electrode射頻消融電極和RF 1500Xgenerator射頻發生器，同時改進射頻治療的方式，首先損毀血管瘤富血供區域，以減輕熱沉降效應。與常規將射頻電極進到腫瘤中心進行消融相比較，可發現腫瘤在血供切斷后有縮小的趨勢，射頻效率提高，消融時間縮短。而且，本研究采用的是一點穿刺、多點燒灼的手術方式，皮膚上僅有一個穿刺點，避免多次反復穿刺、減少了穿刺點出血的概率以及對肝實質的損害。隨著醫療新技術、新業務的開展，對護理也提出了新的要求。針對本組30例患者，本研究在術前進行完善的準備，全面的心理護理，使患者以積極、良好的心態迎接手術，為術中的配合建立了基礎。術后除給予常規護理外，針對患者肝血管瘤巨大，射頻消融后發熱、疼痛普遍的特點，結合每位患者的具體情況，實施有針對性的護理，及時緩解了患者的疼痛、高熱，減輕了患者的術后不適感，增強了患者戰勝疾病的信心。對個別患者出現的特殊并發癥，護理給予了高度的重視，緊密配合醫療，為患者的康復提供了基礎。對本組30例患者實施精心、有針對性的護理，是保證患者手術成功、提高其住院舒適度的重要措施。

［1］Ishak KG，Rabin L.Benign tumors of the liver［J］.Med Clin North Am，1975，59（4）：995－1013.

［2］ Lerner SM，Hiatt JR，Salamandra J，et al.Giant cavernous liver hemangiomas：effect of operative approach on outcome［J］.Arch Surg，2004，139（8）：818－821.

［3］ Demircan O，Demiryurek H，Yagmur O.Surgical approach to symptomatic giant cavernous hemangioma of the liver［J］.Hepatogastroenterol，2005，52（2）：183－186.

［4］ Huang XQ，Huang ZQ，Duan WD，et al.Severe biliary complications after hepatic artery embolization［J］.World J Gastroenterol，2002，8（1）：119－123.

［5］ 侯毅斌，陳敏華，嚴昆，等.經皮阻斷肝癌血供對提高射頻消融療效的可行性［J］.中國醫學科學院學報，2008，30（4）：448－454.

［6］ 馬寬生.對射頻消融治療肝腫瘤的一些思考［J］.重慶醫學，2008，37（15）：1644－1648.

［7］ 尹玉華.CT引導下肝癌射頻消融術后觀察與護理［J］.護理與康復，2005，4（1）：52－53.

［8］ 馬寬生，陳敏，丁鈞，等.射頻消融治療肝臟良性腫瘤的療效［J］.第三軍醫大學學報，2005，27（20）：2077－2079.

［9］ 馬寬生，陳敏，丁鈞，等.射頻消融治療肝腫瘤315例報告［J］.中華消化外科雜志，2005，4（5）：307－310.

［10］范瑞芳，柴福錄，賀冠憲，等.縫扎術聯合射頻消融術治療巨大肝臟海綿狀血管瘤的臨床觀察［J］.中華醫學雜志，2006，86（30）：2134－2137.