不典型急性心肌梗死誤診38例原因分析*——以楚雄州人民醫院為例

張遠飛，徐 芹

(楚雄州人民醫院，云南 楚雄 675000)

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的心肌急性壞死，出現胸痛，心電圖、心肌酶和肌鈣蛋白的動態演變為臨床特征的心臟病，死亡率較高。部分不典型急性心肌梗死患者，發病時無典型臨床表現，而導致漏診、誤診現象出現，延誤治療。為進一步了解不典型急性心肌梗死的臨床特點，提高確診率，筆者收集了我院2006年1月—2012年12月誤診不典型急性心肌梗死的臨床資料進行回顧性分析，現總結如下:

1 一般資料

選擇我院2006年1月至2012年12月收住的非典型急性心肌梗死誤診病人38例，其中男性31例，女性7例，年齡32—82歲。誤診為急腹癥、急性胃炎4例，急性左心衰11例，呼吸系統疾病 (慢性支氣管炎等)5例，牙病、頸部疾病3例，腦血管意外4例，肋軟骨炎、肋間神經痛8例，神經官能癥2例，感染性休克1例。

2 臨床癥狀

2.1 消化系統癥狀 常自訴腹部不適，以上腹部不適多見，常常不能忍受，出現煩躁不安、面色蒼白，伴出汗，并可出現血壓下降。患者可有腹痛伴惡心、嘔吐，癥狀較重，且嘔吐后癥狀無緩解，無不潔飲食史，既往亦無消化系統疾病史。

2.2 頭頸部癥狀 可出現牙痛、咽痛、頸部緊縮感、下頜痛等，疼痛往往突然發作，較激烈，不能忍受。

2.3 呼吸系統癥狀 可表現為咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，易誤診為呼吸道感染。該表現多見于心功能不全，可為此次心肌梗死后發生心功能不全，或原有心功能不全，此次加重。

3 典型病例

例1 女性患者，72歲。因膽結石并急性型膽囊，于肝膽外科行手術治療。術后3天出現頭暈、胸痛、心悸癥狀。查體:T38.2°C，血壓80/60mmHg，面色蒼白，大汗淋漓。心電圖示:部分ST-T改變，診斷為“感染性休克”。按感染性休克治療無效。復查心電圖時提示下壁、右室心肌梗死，結合心肌酶、肌鈣蛋白等檢查確診。

例2 男性患者，62歲。上腹脹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉2h。查體:T37.6°C，血壓110/70mmHg，劍下輕壓痛。診斷為“急性胃腸炎”，給予制酸、解痙治療，癥狀曾有改善，但1h患者再次出現上腹部脹痛、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓，血壓下降至80/56mmHg。查心電圖示急性下壁心肌梗死。

例3 男性患者，48歲。突發牙痛伴出汗4h。患者既往曾有牙髓炎病史，此次發作不同于前，口腔科就診，診斷為“牙髓炎”，給抗感染治療，癥狀無改善，反而加重。2h后患者感胸痛、胸悶伴大汗淋漓，急做心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。

例4 女性患者，39歲。曾于精神科診斷“焦慮障礙”。因呃逆、心悸伴出汗2h就診。門診以相同診斷給予治療，病情無明顯改善，4h后出現胸悶、氣促，給予查心電圖提示急性前間壁心肌梗死。

4 討論

4.1 誤診原因分析

4.1.1 對不典型老年AMI認識不足。AMI系老年人心血管疾病常見病。研究發現，美國60%AMI年齡≥65歲。老年患者由于生理因素導致機體內各種臟器發生退行性改變，機體功能及各類代償能力相對降低，各類并發癥較多且對疼痛敏感度較低，而使老年不典型心肌梗死癥狀多樣，以無痛性和異位疼痛為重要特征。結合上述病例提示臨床診斷中對于出現突發性休克、昏厥及比較嚴重的氣促、胸悶、壓痛、上腹疼痛、頸及肩背疼痛的老年患者應充分考慮到發生心肌梗死的可能性，認真檢查患者的臨床體征和其他癥狀，做好病情評估，并進行心電圖和血清酶的及時檢測，以減免因漏診、誤診而導致的治療延誤。同時因老年不典型急性心肌梗死具有復雜多樣的臨床表現，患者可能會在其他科室就診，而導致誤診增加。

4.1.2 對不典型青年AMI認識不足。近年來隨著生活水平和生活方法的改變，AMI發病率明顯增加，青年AMI并不少見。青年AMI，發病以男性多見。平素身體健康，起病急，起病前多有誘因，如過度勞累、吸煙、酗酒、肥胖、高脂血癥等。我們往往對青年AMI患者警惕性不夠，病史詢問及體檢不夠詳細，且因部分不典型青年AMI病人從起病至整個病程結束亦無胸痛發生，易發生誤診。且存在患者本人認識不足，認為是老年病，未重視，不配合相關檢查及進一步觀察致誤診，或患者就診于非心臟專科，未及時查心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白檢查。

4.1.3 對不典型AMI心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白演變認識不足。AMI超急性期心電圖暫時正常化，約30%的AMI病人缺乏心電圖特異性改變，需結合心肌標志物確診，且早期心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白均可無變化，未行心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白的動態監測而誤診。

4.2 預防誤診措施

4.2.1 重視不典型AMI。接診醫師應不斷提高對不典型AMI的認識，重視病史、體檢，避免先入為主，主觀臆斷。

4.2.2 重視健康教育。全社會應積極開展健康教育，普及衛生知識，減少青年人的不良生活習慣，降低青年人 AMI發病率。

4.2.3 重視不典型AMI的動態監測。對高度懷疑AMI患者，及時行心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白檢查，不能僅憑一次心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白正常而輕率排除AMI，應密切監測心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白動態變化。及時、正確應用好客觀檢查，是減少臨床誤診和延誤診斷的重要措施。

綜上所述，不典型AMI癥狀多樣，并發癥較多，癥狀嚴重，死亡率高，以無痛性和異位疼痛為重要特征。對于出現突發性休克、昏厥及比較嚴重的氣促、胸悶、壓痛、上腹疼痛、頸及肩背疼痛的病人應充分考慮到發生心肌梗死的可能性，認真檢查患者的臨床體征和其他癥狀，進行心電圖和血清酶的及時檢測，并且還應加深各非心血管科室醫師及護理人員對該疾病的認知，以便在患者首次就診時就可以及早確診，減少因誤診、漏診而導致的治療延誤。特別提出，青年不典型AMI，大多數為非冠狀動脈粥樣硬化病因所致，其中以冠狀動脈痙攣最為重要，臨床上以單支冠狀動脈病變多見，加之合并病和并發病少，各器官功能好，所以預后好。早期及時準確診斷，對青年AMI的預后意義重大。

［1］程昌霞，周建華等.青年急性心肌梗死誤診12例分析 ［J］.安徽醫藥，2012，(2).

［2］薛凌.老年不典型急性心肌梗死臨床特點分析 ［J］.吉林醫學，2012，(3).

［3］熊日成，郭振輝，俞宙等.急性心肌梗死并發多器官功能不全綜合癥老年患者危險因素探討 ［J］.實用老年醫學，2011，(1).