艾滋病毒陽性患者手術中的風險管理

王 靖，邱亞平，李 莉 （長江大學臨床醫學院）荊州市第一人民醫院感染管理辦公室，湖北 荊州434000

王月云 （長江大學醫學院，湖北荊州434023）

風險管理是一個管理程序，指對現有和潛在醫療風險的識別、評價和處理，達到減少醫療風險事件的發生以及降低風險事件對患者和醫院的危害性及經濟損失［1］。艾滋病毒 （HIV）陽性具有獲得性、致死性、傳染性病毒特性，目前尚無有效治療方法。自1981年首次在美國報道以來，罹患者驟棸，在我國，HIV陽性的患者同樣逐年遞增，患者需要手術概率也越來越大。我院手術室于2011年以來共為11例HIV陽性合并外科病癥患者施行了手術治療。通過實施風險管理，進行風險的識別、評價和控制，減少了風險事件的發生，降低患者和醫院的危害［2］。未發生醫院內手術患者及醫務人員的感染傳播，取得了滿意效果。

1 臨床資料

11例患者中男8例，女3例。年齡40～64歲。施行顱內膿腫切排術3例，股骨骨折固定術2例，膽囊結石摘除術2例，卵巢、子宮囊腫切除術2例，腹股溝血腫切除術1例，體表膿腫切開引流術1例。選擇氣管插管、靜脈復合麻醉方式，采取常規手術入路。

手術時間為30～260min，平均160min。手術順利，11臺參與手術人員均未發生職業暴露感染HIV；未發生手術患者HIV的感染流行。

2 風險管理

2．1 風險管理理論涵義

手術風險管理即指對手術操作過程中的人、物及環境采取的管理手段。具體是對醫務人員、患者、手術操作、環境、藥物、設備、手術操作程序及制度等環節進行風險管理的活動，其管理水平不僅直接影響患者和醫務人員的安全，而且直接影響醫院功能和效益的發揮。通過對現有的和隱潛的醫療風險采用識別、評估和控制等一系列措施，達到降低風險事件的發生，避免其對患者、醫務人員和醫院的危害以及社會經濟損失［3］。

2．2 手術前風險評估及防控措施

HIV手術患者主要通過血液、體液等造成傳播，切斷傳播途徑，是預防醫源性感染的重要手段。我院對所有手術患者，包括急診手術患者都做HIV抗體檢查，明確有無感染存在，做到心中有數，提前采取防范措施。HIV患者心理壓力大，針對患者的恐懼、自卑心理，護理人員做好術前訪視中的醫療保密工作，保護患者隱私。可以向其解釋醫務人員穿戴各種防護用具的目的和必要性，取得患者信任，使其主動配合治療。對于醫護人員的恐懼心理，術前組織院感專業人員進行艾滋病防護知識培訓，幫助樹立正確的防護意識和技巧。選派工作經驗豐富、年限長的護士參與手術配合。手部皮膚有破潰的工作人員不宜參加手術，安排2名巡回護士，1名固定在手術間配合手術，另1名負責手術間外傳遞術中再需物品及血液，避免污染擴散。選擇隔離手術間進行手術前準備，同時懸掛 “特殊感染”標識，對手術中不使用的物品暫時轉移至他處，充分備足手術中所需一切物品，如縫針、一次性空針、吸引管、手術衣及手術單等。同時，配備數個防滲漏、防水的大塑料袋和收集銳利器械的容器1個。條件允許盡量使用一次性耗材。

2．3 手術中風險評估及防控措施

HIV感染者血液、腹水、羊水、腦脊液、心包液及其他被血液污染的液體中均含有大量HIV病毒，具有極強傳染性。但是艾滋病同時具有可預防的特性，依據血源性傳染手術管理標準嚴格要求手術全程，加強職業防護措施，在保證手術質量的同時保障醫務人員的安全。麻醉師及巡回護士穿一次性防滲漏隔離衣，戴2副一次性橡膠手套，罩鞋套；麻醉師施行氣管插管操作須佩戴護目眼罩，做好自身防護；護士為患者穿刺選用安全型靜脈留置針，并盡可能做到一次成功，穿刺后留置針芯納入防刺漏的銳器盒內，避免職業暴露。控制人員任意進出該手術間，禁止手術間內巡回護士外出，如手術過程中需添加特殊物品，則由手術間外的巡回護士取送。器械護士及手術醫生均應戴護目眼罩，防止血液濺入眼內，戴雙層一次性口罩，穿一次性防滲漏手術衣，穿靴子加強足部保護，避免刀、剪、針等銳利器械不慎掉落時刺傷足部，尤其必須戴2副無菌手套提高防護水平，由于手套具有彈性，當帶血針刺破手套時，手套對針表面的血液產生擦拭作用，能夠減少進入體內的血量。據相關文獻報道，雙層手套可使因穿孔引起的皮膚污染率幾乎降低5倍［4］。手術操作力求有條不紊，要求傳遞器械穩、準，尤其傳遞銳利器械，提倡規范操作，減少損傷危險，必要時使用中介物彎盤傳遞，盡量避免注射器的使用。加強手術區域防護，我們采用手術薄膜集液，在預估出血量或體液較多時選用厚的棉墊圍在切口周圍，迅速使用吸引器吸引，盡快將血液、體液等吸入一次性引流袋中；使用線鋸或板鋸時以一次性巾單遮蓋，防止血液飛濺造成污染。術中所用紗布及棉墊盛放污物盤內，既便于術后清點又避免二次污染其他區域，對廢棄的線頭等零碎污物，采取集中收集方式，放在一次性無菌清潔袋中，不可隨意丟棄到地面。對切除的病理組織納入雙層無滲漏醫用塑料袋內，以醒目標識貼上密封條，與其他污物一同轉運焚燒。如需送檢的病理標本，則做好醒目標識，在密封貼外罩清潔塑料袋后送病理科，做好與病理科人員的交接工作。

2．4 手術后風險評估及防控措施

HIV病毒傳播能力遠不及乙型肝炎病毒，其對熱敏感，不穩定，干燥易死亡［5］。對可回收金屬手術器械第一步先打開軸節浸泡于1000mg／L有效氯溶液中消毒30min。第二步用高壓蒸汽對雙層包布包裹的器械滅菌，再徹底清洗、上潤滑油、包裝。第三步進行再次高壓蒸汽滅菌處理。患者使用的聽診器、袖帶和監護儀器線路等用品要求二次消毒，取下后先用75%酒精擦拭，再次消毒后備用。運送患者的平車用1000mg／L有效氯溶液徹底擦拭消毒。手術中使用的各種治療巾、孔巾等非一次性布類，放入大塑料袋內，標明HIV陽性字樣，密封送洗衣房單獨洗滌消毒。對術中所用敷料及其他一次性醫療廢棄物，放入雙層醫用垃圾收集袋中，用HIV陽性標識注明袋外，密閉后送焚燒爐焚燒。在銳利器械盒內放置污染的刀片、縫針以及注射針頭等銳利物品，與醫療垃圾一同密閉封口后送焚燒。手術中盡量使用一次性吸引袋，手術中產生的污物與消毒劑充分混合后再傾倒。為了防止外部環境被污染，應該將送檢的手術標本盛放在堅固的容器中，加套塑料袋之后送檢。對手術所用的收費單據和記錄資料，應該首先用消毒柜進行消毒，再進行整理。手術間內麻醉機、監護儀、手術床、電刀等儀器以及地面和桌椅用有效氯溶液擦拭消毒，再用臭氧機消毒房間空氣2h。

2．5 職業暴露后的風險評估及防控措施

醫務人員經皮膚傷口暴露后，其HIV感染危險概率約為0．3%，針刺傷約為0．32%，黏膜暴露約為0．09%。若暴露于較大量的血液或高病毒滴度的血液，危險率可大于或等于5%［6］。因此要高度重視發生的職業暴露，首先采取局部處理，發生銳器傷后保持鎮靜，以迅速、敏捷的動作按常規脫去手套，擠壓受傷部位，使部分污染血液排除，同時在流動水下沖洗，然后用0．5%碘伏消毒液涂抹傷處，暴露的黏膜則不用消毒處理。其次施行全身處理，由專業人員進行風險評估，依據評估結果選擇相應的預防藥物，暴露后預防治療時間越早，越有利于降低體內病毒復制和滅活。因此，很多專家推薦在暴露后1～2h，最長不超過24h內用藥為佳［5-6］。HIV職業暴露發生后，追蹤檢測 HIV抗體，在第6周、3個月、6個月和12個月時分別抽取血樣，可以明確是否發生HIV感染［7-8］。

3 成 效

風險管理是管理學的內容之一，風險管理與醫院感染控制管理緊密相連，通過實施風險管理，不僅強化了手術室工作人員的風險意識和應對能力，而且在一定程度上規范了工作人員的防控行為，改善和提高了醫院感染控制專業水平，使醫院內感染缺陷減少到最低限度。總之，手術治療HIV患者并發其他外科疾病時，在手術前準備、手術中防護、手術后處理及發生職業暴露后規范操作流程這些環節中進行嚴格防護，采取有效措施預防，控制傳染源，切斷傳播途徑，可使手術順利完成，是避免HIV醫源性感染的重要措施。

［1］繆珩華 ．風險管理在供應室管理中的應用 ［J］．中華醫院感染學雜志，2012，22（1）：148-149．

［2］湯國紅 ．艾滋病病房護理人員工作壓力和社會支持狀況的調查分析 ［J］．護理實踐與研究，2009，6（23）：116-117．

［3］李霞，趙嬋 ．手術室護士血源性病原體職業暴露因素與防范 ［J］．護士進修雜志，2009，24（6）：565-566．

［4］楚巧紅，張會軍，殷秀偉 ．鄉級艾滋病定點醫院感染管理督查效果評價 ［J］．中華醫院感染學雜志，2012，22（1）：197．

［5］駱思華，謝小蘭，劉芷穎，等 ．護理實習生艾滋病職業防護知識調查及策略的研究 ［J］．護理實踐與研究，2011，8（6）：112-114．

［6］林巧玲，劉承軍，林彬紅 ．提高復用醫療器械清洗質量的措施 ［J］．中國消毒學雜志，2012，29（2）：169-170．

［7］劉淑玲，羅新書，勵秀武，等．1例HIV感染合并脊髓內腫瘤患者的手術配合及防護體會 ［J］．護理實踐與研究，2011，8（17）：138-139．

［8］彭笑，趙薇，廖文川，等 ．綜合性大學學生對艾滋病認知現狀調查分析 ［J］．長江大學學報 （自然科學版）醫學卷，2010，7（3）：63-64 ．