腹腔鏡膽囊切除術術前術后的護理

趙薛莉 （長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院外科，湖北 荊州434020）

電視腹腔鏡膽囊切除術 （LC術）是在電視腹腔鏡窺鏡下，利用特殊器械，通過腹壁小戳口在腹腔內實行膽囊切除。它是一種新型的手術方法，它將現(xiàn)代高科技與傳統(tǒng)外科技術相結合，是一種不用破腹、創(chuàng)傷小、痛苦輕、出血少、住院日短、恢復快、且較安全的新方法［1］。2007年7月至2012年5月我科共實行腹腔鏡膽囊切除3500余例，其中男1780例，女1720例。年齡在28～65歲。術前經(jīng)B超檢查，其中膽囊結石2800例，膽囊息肉700例，術后療效滿意。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 術前準備及護理

1．1 心理準備及護理

護士要態(tài)度熱情，一般應使用通俗易懂的語言與患者交流，根據(jù)病人的病況，詳細的講解病情相關的知識、麻醉方式以及術前術后的注意事項，取得病人的配合。對于手術可能留置的氧氣管道、胃腸減壓管、導尿管、“T”型管、腹腔引流管等重要性均應作詳細介紹，以幫助病人正確認識疾病，消除緊張和恐懼心理，增加手術信心。

1．2 生理準備及護理

1．2．1 了解病人病情、全身情況和營養(yǎng)支持 全面了解和評估病人的營養(yǎng)狀況，指導病人合理進食，保證足夠的熱量、蛋白質和維生素的攝入，以提高手術的耐受力，進食低脂、高蛋白、易消化飲食，禁食易產(chǎn)氣食物 （牛奶、豆?jié){等），以減少腹脹。了解病人各項檢查結果，發(fā)現(xiàn)異常及時治療。

1．2．2 臍部清潔 松節(jié)油棉簽軟化去除臍內污垢，再用碘伏消毒。

1．2．3 指導患者學會腹腔鏡術后恢復操 其目的是消除患者的恐懼心理，預防肺部并發(fā)癥及下肢靜脈血栓形成，可以促進體內二氧化碳吸收，減輕肩部脹痛，為下床活動做好準備，促進腸功能恢復。首先囑患者平臥位，雙手舉過頭，再放回身旁兩側，共10次。腿伸直向上抬，與軀干呈90°后再還原，左右各10次。雙手置于頸后，交叉重疊抱頭曲頸，使下頜抵及胸骨柄處，共10次。其次以頭、手、足為支撐點，上抬臀、腰、背部各10次。深呼吸，以腹式呼吸為主，如有痰，可行有效咳嗽。最后將床頭支架抬起，病人雙手抱住屈曲的膝部，轉體放下雙足，離床行走距離視體力而定。

1．2．4 皮膚準備及護理 為了完全清潔皮膚，避免手術后反復感染而致傷口復發(fā)，協(xié)助病人剪指 （趾）甲，手術前1日要在手術區(qū)域剃去毛發(fā)，清潔皮膚。引導病人全身沐浴、洗頭，更換清潔衣褲或手術服裝。備皮前應先檢查手術區(qū)皮膚是否完整，有無皮疹、破潰、感染等，備皮動作要輕，避免刮傷皮膚，同時要注意勿使病人受涼。藥物過敏試驗：根據(jù)醫(yī)囑做好過敏試驗并記錄。陽性應在病歷、手腕帶、黑板、病人床頭做醒目標記，并通知主管醫(yī)生，告知病人正確知曉。

1．2．5 胃腸道準備 按手術部位、范圍及麻醉方式給予不同的腸道準備。術前1日晚餐應該叮囑病人飲食要清淡。常規(guī)術前12h不能飲食，4到6h不能喝水，以預防麻醉或者手術過程中伴隨的嘔吐物質倒吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。病情觀察：測體溫、脈搏、呼吸、血壓每日4次，如有發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀、手術區(qū)皮膚化膿感染、女病人月經(jīng)來潮等應及時與主管醫(yī)生聯(lián)系。保證休息：護士要保持病室安靜，各項治療操作輕柔，為病人創(chuàng)造良好的休息睡眠環(huán)境。睡眠欠佳者可遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥。

1．2．6 進入手術室前準備 根據(jù)具體情況，幫助病人放好胃管或尿管。病人要取下隨身攜帶的眼鏡、項鏈等物件，交由病人家屬保管好。提醒病人手術前半小時的麻醉用量，用藥時間要把握好，注意用藥不要太早或太晚。將病歷、X線片、CT片、MRI片及術中用藥等手術所需用品帶入手術室，并交給手術室工作人員。

1．2．7 手術后用物準備 根據(jù)不同部位手術要求，鋪好麻醉床，準備術后用物，如吸氧裝置、心電監(jiān)護儀、吸引器等。

2 術后護理

2．1 一般護理

妥善安置病人，病人返回病房后，一般需要3人合作將其搬至病床，搬運病人時應保護引流管及輸液管，動作輕穩(wěn)，協(xié)調一致，避免因體位改變引起呼吸及血壓的改變。隨后應立即給氧，測量血壓、脈搏、呼吸并記錄，根據(jù)醫(yī)囑連接各引流管等，并向手術醫(yī)生及麻醉師了解術中病情、術后需要觀察的特殊癥狀、需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑等［2］。

2．2 體位護理

根據(jù)不同的麻醉方式及手術部位選擇合適的體位。全麻術后未完全清醒的患者應取平臥位，將患者的頭部偏向一側，有利于口腔中的嘔吐物及分泌物流出，防止吸入到呼吸道內引起窒息的危險。硬膜外麻醉術后的患者應平臥6h［3］，防止腦脊液自穿刺點滲出引起頭痛。病人麻醉清醒后或腹部手術6h后一般采取半臥位，易與使膈肌下降，同時降低腹壁張力，減輕疼痛，腹腔鏡術后8到10h鼓勵或指導患者做腹腔鏡恢復操，若病情許可，可下床活動。

2．3 傷口疼痛的護理

腹腔鏡術后病人一般疼痛多為腹部靠近肚臍部位的傷口，檢查傷口有無出血、滲液，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛劑。

2．4 飲食與營養(yǎng)

腸功能恢復后即可進流質飲食。術后1周內禁食易產(chǎn)氣食物，1周后的飲食原則為低脂、適量蛋白質、富含維生素的食物。

2．5 靜脈補液及抗生素的應用

根據(jù)患者病情的實際情況，時刻要輸入靜脈液體及保證水、電解質和酸堿平衡。利用抗生素防止手術后的感染。

2．6 引流管的護理

胃管在病人清醒后即可拔出，或遵醫(yī)囑。尿管在術后12h即可拔出。護士要明確各種引流管放置的位置及作用，并將管道固定妥當，防止脫落、扭曲，并保持各管道的通暢，定時擠壓。觀察并記錄引流物的顏色、性質及量，若有異常立即通知醫(yī)生。引流袋應及時更換，一般引流袋應每天更換，抗反流引流袋應3～5d更換，更換過程中應無菌操作，防止引流液逆流入腹腔引起感染。

2．7 傷口的護理

術后第1天常規(guī)換藥，觀察傷口有無滲血、滲液及紅腫現(xiàn)象。出院1周左右將腹壁切口處敷貼去除，保持切口清潔，半月內勿沾水。若切口有紅、腫、痛應及時就診。

3 并發(fā)癥的觀察及護理

臨床常見的并發(fā)癥有嘔吐、腹腔內出血、肝外膽管損傷及膽漏、皮下氣腫及肩背部酸痛等癥狀。

3．1 嘔吐

嘔吐在膽囊切除手術中比較常見，引起嘔吐的因素較多，例如服用定量麻醉性質藥品所導致的腹腔內容有定量二氧化碳以及手術過程中會拉扯到胃腸道刺激所致。應謹遵醫(yī)囑用胃復安10mg肌注，嘔吐癥狀可逐步緩解乃至消除。

3．2 腹腔內出血

一般多發(fā)生在術后8h內，表現(xiàn)為低血容量性休克。因此在術后應嚴密監(jiān)測患者血壓、脈搏的變化，若置有腹腔引流管應觀察病人引流液的顏色、性狀及量，發(fā)現(xiàn)異常應立即通知醫(yī)生處理。

3．3 肝外膽管損傷及膽漏

術后病人持續(xù)腹痛、發(fā)熱者，應考慮有無肝外膽管損傷及膽漏的發(fā)生，應密切注意病人體溫及腹部體征變化。

3．4 皮下氣腫及肩背部酸痛

向病人解釋少量二氧化碳氣體經(jīng)皮下軟組織擴散引起皮下氣腫，一般可自行消失；雙肩部酸痛多因殘留于腹腔的二氧化碳刺激膈神經(jīng)引起，一般術后3～5d可消失，無需特殊處理。

腹腔鏡膽囊切除術的開展，不僅減輕了病人開刀的痛楚，還有病人恢復期縮短和術后恢復快等優(yōu)點。術前、術中和術后醫(yī)護人員良好的配合將有利于減少術中損傷及術后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］紀元，趙守梅 ．腹腔鏡膽囊切除術患者手術前、后護理 ［J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2006，6（5）：70-71．

［2］曹偉新 ．外科護理學 ［M］．3版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：307-308．

［3］劉小靜，羅玖蓮，張冬梅，等 ．腹腔鏡膽囊切除術的護理體會 ［J］．中外醫(yī)療，2012（8）：148．