成人脛骨髁間棘撕脫骨折的關節鏡治療

樊大釗，李金龍，徐 崢，柳忠興

（赤峰學院 附屬醫院，內蒙古 赤峰 024000）

成人脛骨髁間棘撕脫骨折隨著人們運動水平的提高和交通事故的增多發病率逐年增加，以往常常采用切開復位內固定治療，但因為創傷大，術后膝關節粘連重，而導致關節功能恢復不理想，我院自2006年1月到2011年1月，嘗試在關節鏡下行成人脛骨髁間棘撕脫骨折復位，應用空心釘或結合5號愛惜康不可吸收縫合線固定，術后保護下功能鍛煉，共治療23例患者，經1-3年隨訪，取得良好療效，故總結報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組23病例，男19例，女4例，年齡19－45歲.致傷原因：交通傷16例，運動傷7例，按Meyers-Mckeeve分型：Ⅱ型119例，Ⅲ型11例，其中合并內側副韌帶損傷5例，半月板損傷3例.手術時間傷后1-7天.空心釘單獨固定19例，聯合5號愛惜康不可吸收縫合線固定4例.

1.2 手術方法

患者取仰臥位，屈膝90度，常規建立膝關節內外側入路，清理滑模血凝塊，充分顯露骨折端，清理骨折端血凝塊，新鮮化，注意此時可發現往往有內外側半月板前角等軟組織嵌入，可用探鉤將其鉤出，否則可導致復位困難，復位時可應用探鉤進行復位和維持，如果應用探鉤無法達到滿意復位并維持，可應用止血鉗進行復位，此時可在髕骨內側高位建立輔助入路，應用空心釘導針經骨塊中心鉆入，選擇合適長度的空心釘進行固定，必要時可應用二枚空心釘固定，以達到牢固固定.對于部分Meyers-Mckeeve Ⅲ型骨折，我們采用帶墊片的空心釘固定后，應用前交叉韌帶重建脛骨導向器，于前交叉韌帶撕脫骨片四角打孔，用硬膜外針導入5號愛惜康不可吸收縫合線穿交叉韌帶基底后，呈8字輔助捆扎固定，以達到比較堅強固定，為早期功能鍛煉打下基礎.術后應用負壓吸引瓶引流，患側膝關節加壓包扎，伸膝位支具固定，術后第二換藥天，拔出引流管.行主被動功能鍛煉，從0度到30度開始，每周增加30度，6周—8周時應達到90度，8周后應達到120度，股四頭肌鍛煉及直腿抬高鍛煉應貫穿整個康復過程.

2 結果

本組23例，22例獲得隨訪，1例失訪，隨訪時間1-3年，平均2年，所獲隨訪病例，脛骨髁間棘骨折5-6月內皆骨性骨性愈合，1—2年取出內固定，按Lysholm膝關節評分標準，患者由術前平均54分提高到術后平均93分，優良率達96%，未見骨折塊移位,螺釘失效的情況，患側膝關節功能恢復好,無膝關節不穩、撞擊、伸直受限、創傷性關節炎等并發癥.

3 討論

脛骨髁間棘撕脫骨折是由于膝關節強烈過伸和脛骨內旋導致，常見于運動傷和交通傷，有逐年增加的趨勢，如果進行不適當的治療，往往導致關節僵硬、髁間窩撞擊、膝關節前向不穩定，引起膝關節屈伸障礙、疼痛、發生創傷性關節炎.既往傳統方法是膝關節切開復位應用鋼絲或螺釘固定，手術創傷大，關節粘連重，術后恢復差.近年來隨著微創技術的發展，我院根據國內外相關報道，采用關節鏡下應用空心釘結合5號愛惜康不可吸收縫合線固定脛骨髁間棘撕脫骨折，取得了滿意療效.我們感覺該手術要想取得滿意療效需注意以下幾點，首先單獨應用空心釘固定時應選Meyers-Mckeeve Ⅱ型骨折，對于Meyers-MckeeveⅢ型骨折，應選用帶墊片的空心釘，以便壓住骨片，必要時可應5號愛惜康不可吸收縫合線8字捆扎，才能達到有效固定.其次行空心釘固定時，注意螺釘固定的方向，此時需建立高位髕骨旁內側入路，通過該工作通道，方能通過空心釘導針于脛骨平臺呈45度擰入空心釘，達到有效固定.術中要注意空心釘尾部不可突出過多，防止撞擊髁間窩而發生伸膝受限疼痛，并且要注意防止釘尾于內外側髁的撞擊，必要時可行髁間窩成型.最后術后應有系統的功能鍛煉方法，特別要強調的股四頭肌的鍛煉，防止發生股內側肌的萎縮，導致動態穩定功能的不足.總之，關節鏡下復位和應用空心釘或結合5號愛惜康不可吸收線固定脛骨髁間棘骨折的方法，方法簡單，對膝關節創傷小，固定牢固，切口小，美觀，膝關節功能恢復快，是治療脛骨髁間棘骨折經典方法.

〔1〕馮華，姜春巖.關節鏡疑難病例精粹[M].北京：人民衛生出版社，2011.32—35.