剖宮產子宮疤痕處妊娠67例診治分析

蔡如玉 張立杰 馬利國

廣東省深圳市人民醫院，暨南大學附屬第二臨床學院婦科，廣東 深圳 518020

剖宮產子宮疤痕處妊娠（cesarean section pregnancy，CSP）是指孕囊或胚胎組織著床在原子宮下 段剖宮產切口的疤痕處，為異位妊娠的一種少見形式，也是剖宮產的一個遠期并發癥。近年來，隨著剖宮產率不斷上升，已經成為新發的多發性疾病，據報道占所有妊娠的0.15%，占有剖宮產史異位妊娠婦女的6.15%[1]。2007年7月至2012年7月我院共收治67例CSP患者，占同期收治異位妊娠患者的3.5%?，F回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月～2012年7月我院婦科收治并確診的CSP患者67例，年齡22～41歲，平均32.5歲；妊娠次數2～9次；有1次剖宮產史者52例，有2次剖宮產史者14例，有3次剖宮產史者1例；剖宮產時孕周為29～42+周，末次剖宮產距子宮疤痕處妊娠發生時間間隔為5個月～15年，平均4.5年。

1.2 臨床特征 67例均有停經史，停經時間5～24周，其中4例為中期妊娠。57例有停經后不規則陰道流血表現。入院前陰道出血時間1小時～48天，其中外院行人工流產或藥物流產術后曾發生大出血者2例。7例伴下腹痛，其中1例為停經13+周，腹部撞擊后疼痛2+小時入院。入院時66例生命體征平穩，1例為腹腔內大出血休克表現；婦科檢查62例陰道內見血污，其中2例陰道內大量積血塊及宮頸見活動性出血及血塊堵塞；所有病例宮頸無膨大和明顯變軟變藍表現，宮體增大變軟，基本與孕周相符，5例宮頸有輕舉痛，3例宮頸峽部捫及增寬或飽滿，5例宮體下段疤痕處輕壓痛。

1.3 確診方法

1.3.1 血β-HCG值：所有患者入院時均查血β-HCG值，首診于我院患者54例，β-HCG最高為284841IU/L，最低為4.12IU/L。外院轉診患者β-HCG最高為82736IU/L,最低1.75IU/L。

1.3.2 經陰道彩色多普勒超聲及MRI檢查：除1例孕24周患者行急診腹部B超外，其他均行經陰道彩色多普勒超聲檢查，均于宮腔下段或子宮峽部疤痕處見囊性或混合回聲結構，徑線18mm×12mm～104mm×67mm。疤痕處肌層菲薄，厚度：1mm～6mm。CDFI：孕囊或混合回聲區內部及周邊可見豐富的血流信號，考慮疤痕處妊娠。19例孕囊內見胎心。1例示宮內中孕、單活胎，考慮剖宮產疤痕子宮妊娠、完全性前置胎盤、胎盤植入。1例提示子宮疤痕處妊娠、雙胎之一胚胎停止發育。1例患者要求進一步檢查而行盆腔MRI檢查并確診。

2 結 果

37例行雙側子宮動脈化療栓塞術(uterine artery chemoembolization，UACE），除1例因化療栓塞后仍有胎心予超聲引導下囊內穿刺并囊內注入5-FU治療成功外，余均治療成功；1例外院清宮后行UACE(MTX40mg），HCG下降不理想，再予MTX80mg全身靜脈化療，治療成功。2例單純行雙側子宮動脈栓塞術，1例成功，另1例繼而行全身靜脈化療。14例行全身靜脈化療，有3例效果不理想；2例直接行超聲引導下經陰道囊內穿刺局部化療成功。4例行手術治療成功。6例直接行清宮術，5例過程順利，1例因出血多行宮腔塞紗保守治療成功。2例期待治療成功。治療后所有患者監測血β-hCG及彩超至正常。所有行子宮動脈栓塞術治療患者無介入相關并發癥發生；應用化療藥物患者共56例，有5例(9%)出現輕度肝功能損害，無骨髓抑制、明顯消化道癥狀等副反應。

3 討 論

剖宮產子宮疤痕處妊娠病因及機制尚不明確。龍麗霞等[2]報道子宮疤痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成CSP的病理學基礎?，F有資料均表明，CSP必須盡早終止妊娠[3]。本組資料顯示早期明確診斷及合理治療是治療成功的關鍵，對CSP漏診或誤診而繼續妊娠或盲目行藥物流產、人工流產、清宮術可導致子宮破裂、陰道大出血甚至失血性休克等嚴重后果。 CSP的臨床表現主要為停經后陰道流血，伴或不伴腹痛，查體陽性體征少，無特征性表現。本組資料中85%的患者有陰道流血，僅10%有腹痛表現。當既往有剖宮產史患者出現上述癥狀時應該警惕CSP的可能。早期診斷主要依靠血β-hCG測定及超聲檢查。超聲檢查敏感性約為84%[4]，本組資料顯示經陰道彩色多普勒超聲檢查診斷符合率達92%。超聲檢查也可以為臨床制定治療方案提供重要的信息，如子宮下段或子宮峽部孕囊或混合性包塊大小，該處的子宮肌層的厚度,包塊內及周邊血流情況等。CSP超聲診斷主要依據為[5]：①宮腔及宮頸管內未見妊娠囊；②子宮峽部或子宮下段前壁見孕囊或混合性包塊，向膀胱側漿膜層突出；③疤痕處肌層菲薄，妊娠組織與肌層分界不清；④包塊內部或周邊血流豐富，呈高速低阻型。對陰道彩超確診有困難的病例可行MRI檢查。剖宮產子宮疤痕處妊娠的治療尚處于探索階段；主要根據患者病情、查體、輔助檢查結果及治療效果等制定個體化治療方案，對年輕、有生育要求的患者盡量保持生育功能。

化療是該病的重要治療手段，目前主要選擇的藥物為MTX和5－FU兩種抗代謝藥。全身用藥MTX單次給藥劑量50mg/m2，5－FU600mg/m2[6]，應用藥物治療未必每例均獲得成功，故在治療期間，應動態監測血HCG水平及彩超，并注意病情變化及藥物毒副反應。化療途徑有全身靜脈化療、經子宮動脈注入及超聲引導下囊內穿刺注射。

子宮動脈化療栓塞術是通過介入方法行選擇性雙側子宮動脈插管后灌注化療藥物再注入明膠海綿栓塞雙側子宮動脈；用于陰道流血多、胚胎活性高、大出血風險高（即血β-HCG值高、病灶大、血流異常豐富、見胎心）或外院人流大出血或多次清宮后包塊大、血流豐富的患者。本組資料28例行雙側UACE后行清宮或鉗刮術，過程順利，出血少；7例有外院人流時大出血或多次清宮史、包塊大、血流異常豐富、子宮疤痕處肌層明顯變薄患者未予清宮，術后監測血HCG逐步下降，定期復查彩超，包塊在3～8個月吸收。MTX殺胚胎作用的藥物效果24h內達到高峰，3～4d后作用較完全，胚胎局部機化，一般認為栓塞后1 周內行清宮術較為合理。本組資料UACE后2～4天內監測血HCG下降為術前的1/2～1/9，且彩超提示病灶局部血流較前明顯減少，原有胎心者胎心消失，在此時間段內行超聲引導下清宮術，術中出血量僅約為5ml～80ml，故認為：UACE后清宮時間為化療后2～4天內較安全有效，可縮短患者住院時間。有2例患者術前血HCG均＞250000IU/L，彩超均見胎心，一例予MTX80mg后彩超仍見胎心，考慮與個體差異、胚胎活性高等有關。另1例予MTX100mg+5-FU 1g后2天，血HCG下降明顯、胎心消失，行鉗刮術，術程順利，提示對胚胎活性特別高的患者可予MTX+5-Fu聯合化療，化療藥物應足量，目前尚無大樣本對照研究。

全身靜脈化療用于病情相對穩定，有介入治療禁忌或拒絕行介入治療患者。本組資料提示對有胎心、胚胎活性高患者單純行全身靜脈化療效果欠佳，可行UACE后清宮或囊內穿刺局部化療。超聲引導下經陰道囊內穿刺局部化療主要用于孕囊體積較大、結構清晰、有胎心患者。

本組資料1例子宮疤痕破裂、腹腔內出血、休克，1例中孕、前置胎盤、胎盤植入，均行經腹全子宮切除術。故建議對保守治療效果差、病情緊急危重如疤痕破裂、腹腔內出血、懷疑胎盤早剝或植入的患者果斷采取手術治療以挽救患者生命。通過完善檢查、嚴格篩選后，部分病情穩定、血HCG值低、包塊體積小、血流不豐富及疤痕處肌層相對較厚患者可考慮直接行清宮術。本資料6例行B超引導下清宮術，其中1例出血多行宮腔塞紗保守治療成功，提示仍有大出血風險，建議在超聲引導下進行以降低風險。

外院行人工流產、藥流后血HCG低或接近正常，且進行性下降，病情穩定，包塊小患者可采取期待治療。此外根據患者具體情況聯合口服米非司酮或中藥治療亦可提高療效。

綜上所述，剖宮產子宮疤痕處妊娠治療主要根據患者病情、查體、輔助檢查結果、醫院技術條件、患者經濟狀況等制定個體化治療方案，治療過程中需嚴密監測病情變化及治療效果，必要時需綜合治療。子宮動脈化療栓塞術不失為一種安全有效的治療方法，傳統的治療方法的靈活應用亦能達到有效的治療。為患者制定合理的個體化治療方案需要更多的實踐和經驗總結。同時，如何降低剖產率，剖宮產術后宣傳有效的避孕措施，減少計劃外妊娠的發生，減少CSP的發生以及探索其發生機制，是婦產科醫生今后面臨的一大任務。

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4.RotasMA,Haberman S,LevgurM.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,andmanagement[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373.

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6.Goynumer G,Gokcen C,Senturk B,et al.Treatment of a riable caesare 2 an scarpregnancy with transvagina-Methotrexate and potassium chloride injection[J].Arch Gynecol Obstet,2009,280(5):869.