老年人深靜脈血栓的預防與護理

黃慧敏

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosing，DVT)是指血液在深靜脈內不正常地凝結、阻塞管腔，導致的靜脈回流障礙現象。據Baldwin等［1］統計，發展中國家每年有靜脈血栓栓塞性疾病患者3000～6000萬例。高齡患者由于年齡因素、臥床時間長、運動量少以及飲食結構不合理，較之青壯年患者易發生DVT［2］。DVT 是一種具有潛在風險的疾病，一旦血栓脫落阻塞肺組織，可引起肺栓塞(pulmonary embolus，PE)，PE病人輕者可無任何癥狀，重者可立即心臟驟停。因此，增強對老年人DVT的認識，并積極采取各種預防及護理的方法，可有效減少DVT的發生，降低患者住院日、醫療費用和病死率。

1 老年人DVT的發病機制及危險因素

1.1 發病機制 DVT發生有3大因素，即血流滯緩、靜脈壁損傷和高凝狀態，并且在上述3種因素中，任何一個單一因素都不足以致病，必須是各種因素綜合作用，方可引起血栓形成。

1.2 危險因素

1.2.1 年齡因素:作為DVT的獨立危險因素已得到廣泛認同。一般而言，DVT的發病率隨著年齡的增長而升高，當年齡＞80歲后，發病率急劇增加［3］。 ＞65 歲的人群DVT和PE發生率最高分別為88.1/10 萬和18.6/10 萬［4］。

1.2.2 腫瘤:目前關于腫瘤可以增加老年人發生DVT風險的資料比較少。但是據報道，每年有近25‰的＞60歲的卵巢癌病人有DVT的絕對風險［5］。與癌癥相關的 DVT在＞70歲的病人中發生的更加普遍［6］。

1.2.3 老年人的伴隨疾病，如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、急性感染、動脈硬化等均可增加 DVT的風險［7］。

1.2.4 活動受限、年齡＞75歲、有DVT和PE病史、急性心力衰竭、慢性下肢腫脹、下肢偏癱被認為是老年人發生DVT的6大因素。其中最危險的因素是臥床時間＞14 d，發生DVT的危險值是5.6倍［8］。

2 DVT的預防

2.1 美國胸科協會對DVT危險等級分級:極高危組、高危組、中危組、低危組。低危組無需采取預防措施，其余高危人群可能需要提供最有效的預防措施。

2.2 預防方法

2.2.1 一般措施:如抬高患肢、足踝運動、早期下床活動等。這些方法可以提高靜脈血流量，從而預防DVT。

2.2.2 物理預防:包括逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓泵及足踝加壓泵。逐級加壓彈力襪的使用可降低50%的DVT發生［9］。間歇性充氣加壓提高下肢深靜脈血流量，防止靜脈血流淤滯，從而預防 DVT［10］。且間歇性充氣加壓已被證實可以降低纖溶酶原激活物抑制物，從而增加內源性纖溶活性［11］。

2.2.3 藥物預防:包括傳統的和新一代抗凝劑，如普通肝素、低分子肝素、口服維生素K拮抗劑、Xa因子直接抑制劑(璜達肝癸)或利伐沙班等。老年人是血栓高發人群，同時也具有高風險出血傾向，所以選擇抗凝預防時需謹慎。一項MEDENOX研究中的亞組分析顯示，＞75歲的病人使用依諾肝素40 mg效果更好，靜脈血栓發生的風險從18.5%降到4.1%［12］。對于心臟衰竭或者有嚴重呼吸系統疾病的＞70歲的病人使用依諾肝素40 mg或肝素5000 U每天3次預防DVT同樣被證明有更好的效果［13］。年齡＞60歲的住院患者服用璜達肝癸每日1次劑量為2.5 mg預防靜脈血栓形成也被證明是有效和安全的［14］。在一般情況下，預防靜脈血栓形成應首選低分子肝素和磺達肝癸。因為低分子肝素和磺達肝癸幾乎沒有發生肝素誘導的血小板減少癥的風險。

2.3 對于高危人群，聯合使用物理預防和藥物預防，可以顯著降低DVT的發生率［15］。對抗凝治療有高風險出血傾向的病人，建議單獨使用物理預防。由于外周血管疾病而導致的下肢缺血的病人禁止使用物理預防。血栓預防的持續時間取決于DVT的風險水平。對于DVT高危患者，建議血栓預防的持續時間從入院到患者出院［16］。

3 預防DVT的護理

3.1 做好風險評估，明確有無DVT發生的危險傾向，并采取正確的預防方法，有效減少 DVT的發生。

3.2 DVT相關知識宣教 對老年人及其家屬進行DVT疾病知識的健康教育，提高他們對DVT的預防意識。(1)講解發生DVT的病因、危險因素及后果，提高患者的警惕性。(2)講解DVT常見癥狀，告知患者，如有早期癥狀，可及時告訴醫務人員。

3.3 飲食、生活護理 (1)高齡DVT患者多合并有高血脂、高血壓，應給予低脂、高蛋白、高維生素、粗纖維的清淡食品，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水，以保持大便通暢，避免因用力排便增加腹壓而阻礙血液回流，同時可降低血液黏度，軟化血管，增加血流速度，防止血栓形成［17-20］。(2)改變不良的生活習慣，如戒煙，以防止煙中尼古丁刺激引起靜脈收縮;多飲水，以利血液稀釋，降低血液黏稠度;堅持適量活動，不可長時間久坐、久站。

3.4 體位護理和功能鍛煉 (1)囑老年人連續固定一個姿勢不可＞3 h，以免靜脈血液回流受阻引起DVT［18］。(2)對術后老年患者，協助其取舒適體位，抬高雙下肢，一般要求高于心臟20～30 cm。術后體位和早期下床活動是預防DVT發生的重要環節［21］。(3)老年人術后或長期臥床時，應指導其做好主動、被動運動。① 臥床、術畢即可開始比目魚肌、腓腸肌、足踝關節被動運動。據文獻報道，強化足踝主動環轉運動可使股靜脈血流峰速度增加69.3%，能有效促進下肢靜脈血液回流，可預防DVT的發生又不會導致手術關節的直接活動而造成脫位的危險［22］。② 臥床開始、術后清醒6 h后，開始做主動運動，包括股四頭肌等長運動、足踝關節旋轉運動、膝關節屈伸運動。

3.5 正確選擇穿刺靜脈血管，盡量避免下肢靜脈輸液，維護血管內壁的完整性。輸液時嚴格無菌操作，盡可能做到“一針見血”，盡可能縮短扎止血帶的時間。同時注意避免在同一部位、同一條靜脈反復穿刺，在使用對血管有刺激性的藥物時，應稀釋后慢滴，輸液前后均應用等滲液體沖洗輸液通路。

3.6 用藥護理 遵醫囑用藥，用藥期間應加強觀察患者牙齦、皮膚黏膜、大小便顏色等，及時發現出血傾向，及時停藥。如選用普通肝素，應監測血凝指標，根據凝血酶原時間調整劑量［18］。

3.7 嚴密觀察DVT的癥狀 定期測量老年人雙側下肢距髕骨上、下15 cm及踝關節3個部位的周徑，觀察肢體有無腫脹、皮膚顏色、溫度、末梢循環、足背搏動、甲床血管充盈時間等，并做好護理記錄，前后對照。一旦發現皮膚發紺、溫度降低、下肢明顯腫脹、雙下肢周長相差＞0.5 cm、淺靜脈怒張、足背動脈減弱或消失、腓腸肌壓痛、Homans征陽性等癥狀，應高度懷疑下肢DVT的可能。

4 發生DVT后的護理

4.1 患肢護理 (1)為控制水腫減輕疼痛，急性期應臥床休息，抬高患肢 20°～30°，不要使膝關節屈曲，以防進一步阻塞靜脈回流。(2)注意患肢保暖，室溫保持25℃左右。(3)每天測量雙下肢膝上15 cm處、膝下10 cm處周徑，做好記錄。觀察肢體消腫情況。注意觀察患肢血供、膚色、足背動脈搏動情況及注射部位有無異常，正常情況下，患肢與健側肢體相比皮溫相差＜3℃。

4.2 溶栓的護理 應用尿激酶溶栓藥物時，為增加藥物效果，可從患肢給藥，在患肢大腿根部結扎止血帶以阻斷淺靜脈，使藥物通過交通支直接進入深靜脈以增加栓塞部位的血藥濃度。尿激酶不得用酸性液體稀釋，以免降低藥效和失活［13］。肝素是首選抗凝劑，可根據凝血酶原時間調整劑量，常用于腹壁皮下注射。每日檢測凝血常規，觀察有無出血傾向。若患者出現血尿、黑便等應立即報告醫生，調整藥物種類或劑量，待恢復正常后使用。

4.3 病情觀察 PE是DVT最嚴重的并發癥，嚴重者可造成猝死。因此要密切觀察病人生命體征、血氧飽和度和有無PE三聯征(呼吸困難、胸痛、咯血)表現。如有這些癥狀，應警惕PE的可能，立即予以緊急支持性護理，立即取平臥位，避免做深呼吸、咳嗽、叩背，及時給予患者高流量吸氧，配合醫生搶救。

綜上所述，由于老年人的身體功能的退化、代謝的緩慢和個體差異較大，要求我們護理人員在用藥和康復護理方面都要嚴謹細致，同時也要提高專科護理的質量。

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