軟式胸腔鏡在老年患者中的應用

魏聲泓 孫莉 任小平 任亞娟 熊杰

胸腔積液是呼吸系統的常見病，最常見的病因是結核和癌性胸水。常規采用胸腔穿刺術抽出積液，進行胸水常規、生化、細胞和細菌學檢查，以及利用胸膜活檢針進行胸膜活檢仍不能明確病因的約占1/4至1/3［1］。內科胸腔鏡是一種新型的軟硬結合內鏡，硬質桿部具有硬質胸腔鏡的易操作性，頂端可彎曲部分能在直視下多方向觀察胸膜腔的病變，并可進行胸膜和膈肌活檢。這項技術的應用對肺和胸膜疾病的診斷有著重要的臨床意義［2］。

我們對2012年3月1日至2013年4月30日期間，經胸水常規、生化檢查，明確為滲出性胸腔積液的67例患者，先進行胸水細胞學診斷，對仍未能明確診斷、同意胸腔鏡檢查的53例老年患者，采用內科胸腔鏡檢查胸膜活檢，經病理學確診，并觀察老年患者對胸腔鏡的并發癥，以評估內科胸腔鏡在胸腔積液老年患者中的診斷價值、安全性及可行性。

1 對象和方法

1.1 研究對象 經胸部CT、腫瘤標志物檢查、胸水常規、生化檢查明確為滲出性胸腔積液67例老年患者。其中男40例，女27例，年齡65～78歲，平均(68.6±7.3)歲。

1.2 方法

1.2.1 胸腔積液細胞學檢查:常規進行胸膜腔穿刺，獲取胸水送病理科，采用液基薄層制片術進行細胞學檢測，發現可疑瘤細胞進行免疫組織化學染色。

每例患者均送檢≥3次，若為胸腔內留置深靜脈導管，則連續3 d留取胸水病理學檢查。

1.2.2 術前準備:術前完成血常規、凝血時間，心肺功能評估。術前24 h內行B超定位，患者健側臥位，于患側腋前線至腋后線第4～7肋間胸壁進行B超定位，選擇合適的切口進鏡點。少量胸腔積液者術前24 h進行人工氣胸成型術。術前0.5 h肌肉注射阿托品0.5 mg，哌替啶50 mg，安定10 mg。術前健側臥位，常規心電、血壓、呼吸、氧飽和度監測，并給予持續吸氧2～3 L/min(如患者訴氣短可加大氧流量)。術中所用胸腔鏡為日本Olympus LTF-240型可彎曲電子胸腔鏡;EVIS光源和電視系統;Olympus內科胸腔鏡專用一次性trocar、活檢鉗等。

1.2.3 手術方法:手術在手術室中進行，常規按外科要求消毒鋪巾，2%利多卡因在擬切口處逐層麻醉至胸膜，以抽出氣體或液體為準。然后與肋骨平行方向切開皮膚10～15 mm，鈍性逐層分離胸壁組織直到壁層胸膜(注意與肋間肌走行垂直方向分離肌肉)，將trocar插入胸腔有突破感后拔出管芯，將胸腔鏡經由trocar送入胸膜腔，若有胸水，先吸取部分胸水便于觀察，一般吸取積液不多于1000 ml，在吸取積液時注意讓空氣進入胸腔，以免引起肺水腫。然后按照胸腔內、前、上、后、側、下的順序觀察臟層胸膜、壁層胸膜、膈肌、肋膈竇及切口周圍胸膜，觀察組織色澤、彈性、活動度。若發現異常，判斷異常組織的位置、大小、數目、侵及范圍，有無搏動等。在可疑胸膜處(多在臟層胸膜處取材)，多部位夾取組織9～12塊。夾取時注意，當活檢鉗夾住組織時，適當移動胸腔鏡，使得胸膜被“撕拉”下來，可取得較大組織，但應避免過度撕扯。若活檢部位出血較多，以1∶10 000腎上腺素局部噴灑。操作完畢后，胸腔置硅膠管接水封瓶引流胸液和氣體。術中監測心電、血壓、呼吸、氧飽和度，并與患者交流，詢問有無不適。

1.2.4 統計學方法:采用SPSS 11.5統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示。對診斷率等描述性指標進行一般性描述。

2 結果

2.1 胸腔積液細胞學檢查結果 經胸腔積液細胞學檢查確診的4例，其中3例腺癌，1例鱗癌。胸腔積液細胞學對惡性胸腔積液的診斷率為6.0%(4/67)。

2.2 胸腔鏡的病理學結果 經胸腔鏡胸膜活檢確診惡性胸腔積液48例，胸腔鏡直接確診47例，診斷率為98%。良性胸腔積液5例，其中結核性胸腔積液4例，肺炎旁胸腔積液1例，占總數的9.4%，肺炎旁胸腔積液經抗感染治療后復查確診。惡性胸腔積液占所有行胸腔鏡檢查53例患者的90.5%。在惡性胸腔積液中，肺腺癌28例，占58.3%;肺鱗癌胸膜轉移11例，占22.95%;小細胞肺癌胸膜轉移5例，占10.4%;胃癌胸膜轉移1例，占2.1%;惡性胸腔積液來源不明1例。

2.3 胸腔鏡下表現 大多數胸膜惡性腫瘤表現為血性胸水，纖維粘連較少，臟層胸膜和壁層胸膜直接粘連，局部血管較豐富。本研究發現2例原發性胸膜腫瘤——間皮瘤，其余均為肺癌胸膜轉移。患者壁層胸膜、膈肌、臟層胸膜可見多發大小不等結節，直徑在5～10 mm，病灶往往較彌漫，以胸腔中下部較集中，結節周圍可見充血，結節多為灰白色。除結節外，惡性腫瘤較多見的表現為胸膜多發潰瘍灶，直徑5～15 mm，潰瘍周邊略高起，呈火山口狀，潰瘍底部可觸及質硬纖維素板。

2.4 手術耐受性和并發癥 行胸腔鏡檢查的53例患者均常規進行心率、血壓、呼吸、氧飽合度監測，多數患者術前、術中、術后無明顯變化。術中、術后并發癥情況:(1)空氣栓塞:53例患者無1例發生。(2)出血:活檢部位少量出血，均未特殊處理，胸壁切口亦未見明顯出血。(3)心律失常:2例患者術中出現竇性心動過速，由術前的90次/min升至120次/min，患者未訴明顯不適，除吸氧外未予特殊處理，術后10 min心率恢復至術前水平。(4)疼痛:53例患者均訴不同程度切口部位疼痛，41例給予止痛處理。(5)發熱:53例患者均無術后72 h發熱。(6)復張性肺水腫:53例患者術后未出現呼吸困難、咳嗽等復張性肺水腫征象。(7)切口愈合不佳:2例患者切口3周后拆線，切口愈合延遲。

3 討論

胸膜疾病是呼吸系統常見病，約占呼吸系統住院患者1/4，胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現形式。通過胸腔穿刺做胸腔積液常規、生化、病理、免疫、細菌學檢查，盲穿胸膜活檢，結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗，臨床檢查，胸片、CT、MRI、正電子發射 CT掃描(PET-CT)等方法，大部分的胸腔積液可以明確診斷，但仍有20% ～30%的患者無法明確病因［3］。在這些常規檢查沒能明確病因的胸腔積液患者中，惡性腫瘤是首要的病因，其次是結核性胸膜炎［4］。

目前內科胸腔鏡有以下3種:(1)普通硬質胸腔鏡;(2)氣管鏡代胸腔鏡;(3)前段可彎曲電子胸腔鏡，即軟式胸腔鏡。硬質胸腔鏡多由外科醫生操作，而氣管鏡代胸腔鏡常在沒有軟式胸腔鏡的情況下應用。其中軟式胸腔鏡因診斷率高，并發癥少開展較多。金發光［5］報道在200余例患者中，少數患者出現一過性血壓升高、竇性心動過速、輕度氧飽和度下降，未發生大出血、嚴重的心律失常、嚴重低氧血癥、氣胸或胸腔內感染等嚴重并發癥。軟式胸腔鏡在老年人群中應用的報道尚不多見。惡性腫瘤多發于老年人，胸腔積液較為常見，且因老年患者常常身患冠心病、高血壓等多種疾病，胸腔積液的病因診斷更為困難，隨著年齡的增加，手術風險隨之增加。因此明確老年患者對軟式胸腔鏡的耐受情況、手術并發癥及診斷率，具有重要的臨床價值。本組53例患者均為＞65歲老年患者，最大年齡78歲，僅1例出現一過性竇性心動過速，1例患者發生皮下氣腫，多數患者術后切口疼痛，經對癥處理后好轉。在操作中注意手法輕柔快速，避免過多壓迫、觸碰臟層及壁層胸膜，活檢時避免夾取血管豐富的組織，可以達到盡可能減少并發癥的目的。

目前報道胸腔鏡對胸膜疾病的診斷準確率為71% ～97%，平均89.8%［3］。在本組患者中，胸膜活檢病理首要病因為惡性腫瘤，其次為結核，與其他報道相似［4］。本組53例患者中，1例炎性反應系觀察抗感染后診斷，52例由胸腔鏡直接診斷，診斷率為98%，與現有報道相同［6］。診斷準確率高的原因與直觀、活檢標本大有關。惡性胸腔積液典型的胸膜表現為結節狀病變，多為多發結節，少數患者為單發。表面顏色多為灰白色，少數顏色鮮紅，結節直徑0.5～2 cm不等。除結節外，胸膜惡性改變還表現為胸膜表面單發或多發小潰瘍。直徑5～15 mm，潰瘍周邊略高起，呈火山口狀，潰瘍底部可觸及質硬的纖維素板。在本組患者中，單發潰瘍周邊取材，也取到了病理陽性結果。惡性胸腔積液最常見的原因為肺癌胸腔轉移，本組53例患者，肺癌胸腔轉移41例，占85.4%。觀察到胸腔病變多在胸腔中下段，與文獻報道一致［7］，因此取活檢時，要特別觀察肋膈竇、心膈竇、橫膈等部位。

內科胸腔鏡除主要用于明確胸腔積液的病因外，對肺癌的分期也起著重要的作用。肺癌分期對制定正確的肺癌治療方案以及準確判斷預后至關重要。文獻報道，惡性胸腔積液患者的中位生存期為8月，5年生存率僅為2%，因此，國際肺癌研究協會第7版肺癌TNM分期系統推薦將胸膜播散定義為M1a。肺癌患者發生胸腔積液的原因較多，主要包括胸膜轉移、肺炎旁積液以及繼發于靜脈或淋巴管阻塞等。CT、PETCT、縱隔鏡和支氣管鏡等檢查均無法準確判斷胸腔積液的病因，雖然臨床高度懷疑，如果經多次胸腔積液找癌細胞檢查仍未找到惡性腫瘤細胞，且胸腔積液量較少，則考慮無胸膜轉移。內科胸腔鏡檢查結果已證實，前述方法的診斷準確性較差，細胞學陰性的胸腔積液患者經胸腔鏡檢查后發現，其中60%為惡性胸腔積液。內科胸腔鏡由呼吸內科醫師進行操作，采用局部麻醉及小切口，因此具有手術操作簡單、安全性高和價格低廉等特點，并且在診斷胸膜疾病方面并不遜色于外科胸腔鏡，因此有望成為肺癌胸膜轉移的診斷金標準［8］。

通過本研究發現，軟式胸腔鏡是一項安全、有效、經濟的微創診療技術，經謹慎地術前評估，同樣可以應用于老年人群，且可取得良好的臨床效果。

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［8］顧建慶，韓寶慧.可彎曲內科胸腔鏡在惡性胸腔積液中的診斷價值［J］.腫瘤，2011，31(2):147.