后踝骨折的解剖分型及治療進展

陸長春，李曉林

(上海市第六人民醫院-骨科，上海 200000)

后踝骨折的治療方式目前臨床上存在較大爭議，對于后踝骨折的手術指證尚未有明確規定，不同的骨折分型也需要采用不同的手術入路和內固定方式。后踝骨折常累及內外踝，因此，治療方案和手術入路的選擇常常需考慮內外踝骨折的情況及后踝骨折塊的大小以及位置。根據骨折分型和患者自身情況可選擇保守治療和手術治療。手術治療包括后外側入路、后內側入路、后外側聯合后內側入路以及經皮踝前拉力螺釘固定等手術方式。手術時間、內固定方式以及對周圍軟組織的保護均對預后有較大影響。本文就后踝骨折的分型與治療進展作一綜述。

1 后踝的生理解剖特點

解剖上后踝也稱脛骨遠端后結節，由皮質骨、松質骨及關節軟骨構成，有增大脛距關節接觸面積、降低脛距關節單位面積壓力的作用。外、后踝及下脛腓后韌帶是維持踝關節穩定及踝穴正常狀態的穩定結構。

2 診斷與分型

2.1 診斷 明確外傷史，高處墜落傷、交通傷、運動傷都可導致踝關節骨折。后踝骨折是由于在慣性的作用下，脛骨隨身體繼續向前運動，后踝與距骨發生水平剪切、撞擊，與同時存在的地面向上的反作用力形成向后上方的合力使距骨撞擊后踝造成骨折［1］。單純后踝骨折較少，常合并內外踝骨折。骨折后患者表現為踝部疼痛，踝關節活動受限，傷側踝腫脹，局部壓痛，可有瘀斑，常不能負重行走。后踝骨折的診斷通常不能僅限于X 線攝片。對于高暴力型踝關節骨折術前踝關節CT 可提高后踝骨折的檢出率，避免漏診。Ferries等［2］對照研究采用常規X 線片和CT 片測量25例三踝骨折患者后踝骨折碎片的大小，54%患者X 線片與CT 片測量結果不符，由此認為側位片在測量后踝骨折碎片大小方面是不可靠的。因此，患者術前完善踝關節CT 檢查是后踝骨折分型必不可少的方法。

2.2 分型 后踝骨折脫位是臨床上常見的踝部損傷，目前有多種分型方法:Lauge－Hansen 分型、Weber/AO 分型、CT 影像分型等。分型體系的主要作用是將踝關節常見骨折類型加以分組，并根據分型指導治療方案以重建踝關節的穩定性。

2.2.1 Lauge－Hansen 分型 臨床上最常用的是Lauge－Hansen 分型。這種分型根據受傷時足部所處的位置、外力作用的方向和不同的創傷病理改變將踝關節骨折進行分類，分為Ⅰ旋后－內收型、Ⅱ旋后－外旋型、Ⅲ旋前－外展型、Ⅳ旋前－外旋型、Ⅵ垂直壓縮型［3］。旋前、旋后指的是受傷當時足所處的位置;內收、外展、外旋指的是距骨在踝穴內受到應力后的移動方向。旋前、旋后的判斷:以腓骨損傷的平面為標準，下脛腓聯合平面及其下方的損傷為旋后型，高于下脛腓聯合平面的損傷為旋前型。旋后－內收、外旋型的判斷:位于踝內側與水平間隙交界處且骨折線呈較垂直斜向內上方的內踝骨折、外踝的螺旋型骨折是兩型的特點。旋前－外展型的判斷:踝關節水平間隙以下的內踝橫骨折或三角韌帶斷裂，腓骨的短斜或伴外側有小蝶型骨塊的粉碎性骨折。如腓骨折為螺旋型則為旋前－外旋。Lauge－Hansen 分型中涉及后踝骨折常見于旋后－外旋損傷的Ⅲ、Ⅳ型和旋前－外旋損傷的Ⅳ型。此種分型基于損傷發生的機制，故常用于指導閉合復位。趙景華［4］認為此型方法不僅能全面反映損傷的全部結構及損傷的程度，而且能對治療方案的選擇及治療技巧的應用起指導作用。Kolodziej 等［5］通過Lauge－Hansen分型指導治療旋后Ⅳ型骨折取得較理想的療效。Pakarinen等［6］通過Lauge－Hansen 分型選擇相應的手術方案進行治療，結果認為一個穩定的后踝骨折分型系統可決定后踝骨折的治療方案。

2.2.2 Weber/AO 分型 Weber/AO 分型用于指導手術治療踝關節骨折，但由于其提出的腓骨被認為是踝關節穩定的首要因素，所以Weber 分型主要基于腓骨骨折的水平。后踝骨折可見于AO 分型的各型之中，都與其他骨折合并存在，在A3型中主要表現為后內側骨折塊，常見于旋后內收損傷，由距骨直接撞擊后踝后內側所致;在B3 或C型中則主要是后外側骨折塊(Volkmann 骨折)，除少數撕脫性骨折，多數骨折塊較大，主要由于距骨過度外旋并向后半脫位時直接撞擊后踝后外側角所致。

2.2.3 CT 影像分型 而Hermans 等［7］通過對293例踝部骨折病例，由3 名醫師互不干擾地分別應用三種分型方式進行分型，其中有10%的病例在Lauge－Hansen 分型中無法分型，7%的病例在AO 分型中無法分型。他認為這兩種分型方式在指導選擇治療方案時存在分型涵蓋不全，從而影響治療方式選擇的缺陷。Mats 等［8］認為，對于后踝骨折Lauge－Hansen 分型和AO 分型都沒有考慮每種骨折類型中嚴重程度的區別，可信度較低。WANG Zhi-sheng［9］對2003—2006年治療的88例后踝骨折，根據后踝主要骨折塊大小、部位和骨折線等進行CT 分型，并給于相應治療，所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間2.6年。Baird-Jackson 評分優良率為85.2%，認為CT 能夠明確后踝骨折的組織解剖學變化，對臨床治療有重要意義。目前借助CT 檢查將其分為Ⅳ型:Ⅰ1型:脛骨下端穹隆后緣的1個或多個小撕脫骨折;Ⅰ2型:脛骨下端穹隆后外側的小楔形骨塊，所占脛骨下端穹隆面積小于20%;Ⅱ1型:脛骨下端穹隆后外側的楔形骨塊，所占脛骨下端穹隆面積大于20%且小于25%，無原始向后全脫位或半脫位;Ⅱ2型:脛骨下端穹隆后外側的楔形骨塊，所占脛骨下端穹隆面積大于20%且小于25%，并有原始向后全脫位或半脫位;Ⅲ型:脛骨下端穹隆后外側的楔形骨塊，所占脛骨下端穹隆面積大于25%;Ⅳ型:骨塊所占脛骨下端穹隆面積大于25%，骨折線涉及脛骨切跡至內踝［9］。

3 治 療

踝關節骨折約占全身骨折的3.9%，其中累及后踝的骨折占14%～44%［10］。研究表明，伴有后踝骨折的患者發生創傷性關節炎的概率要明顯增加［11］。因此，伴有后踝骨折的踝關節骨折的正確治療對降低創傷性關節炎，幫助病患獲得較滿意的術后功能恢復有重要意義。后踝骨折的治療分保守治療和手術治療。對于后踝骨折塊累及關節面小于25%時一般采取保守治療［12，13］。有研究指出，后踝骨折小于1～2 mm 的移位不復位與解剖復位的預后沒有明顯差異［14］。對于骨折塊較小的后踝骨折在合并腓骨骨折的治療中，復位固定腓骨后的后踝骨折塊常能自行復位［15，16］。

3.1 后踝骨折的手術指證 后踝骨折常累及脛骨關節面，手術治療可以解剖復位，實現早期功能鍛煉并防止創傷性關節炎的發生［17，18］，早期恢復關節活動、關節面解剖復位對恢復關節面的完整明顯優于非手術治療，但術后關節病的發生率也較高［14，17］。因此，后踝骨折的手術指證尚存較大爭議。1960年，McLaughlin［19］回顧分析20 多年中后踝骨折閉合復位的大量病例，發現患者后踝骨折片累及關節面超過25%，無論最初的手法復位如何精確、復位后采取怎樣的外固定措施保持復位，最終全部發生一定程度的距骨向后半脫位，從而導致創傷性關節炎。為此，作者首次提出以25%作為施行內固定術的分界線。這個觀點后來得到大多數骨科醫生的認同［20］，成為最廣為接受的后踝骨折手術指證之一。LIU Zhi－qiang 等［21］通過建立踝關節三維有限元模型對后踝關節面進行分區、切割，模擬計算后踝不同骨折范圍條件下施加正常應力時的關節軟骨接觸面積、最大接觸應力、平均接觸應力、最大位移等參數，結果顯示后踝骨折面積超過1/3時，關節接觸面積明顯減小，應力變化明顯增加，關節位移趨勢增加，預后不佳，具有手術復位固定的指證。Vries 等［12］研究分析13例后踝骨片大于25%的患者，其中5例未行內固定，平均隨訪13年并用多項指標進行評價，結果顯示行與未行內固定兩組病例的預后沒有差異。但這種閉合復位不固定的觀點至今未成為主流，主要有2個問題:a)直接支持此觀點的文獻量太少;b)文獻中研究的病例數太少。Maeko等則通過生物力學研究表明對波及關節面25%以上的后踝骨折需要固定，以避免關節面應力分布改變，從而導致發生創傷性踝關節炎［22］。Langenhuijsen 等［23］認為，側位片上后踝骨折涉及關節面大于等于10%時，如果內、外踝復位固定后仍存在移位大于等于1 mm 時，則需要行復位固定治療。Naoki 等［24］研究發現，后外側斜行(Ⅰ型)骨折的骨折塊平均涉及11.7%踝關節面，而內側延伸型(Ⅱ型)骨折平均涉及29.8%踝關節面，向內延伸有時甚至包括整個內踝。他們認為，對于Ⅰ型骨折，只要在外踝固定后后踝骨折塊仍存在移位時才行切開復位內固定。對于Ⅱ型骨折，包括兩部分骨折塊時只固定內踝，固定后的Ⅱ型骨折就等同于Ⅰ型骨折，如在內外踝固定后Ⅱ型骨折的后外側骨塊仍存在移位時再行固定。對于全部只有一個骨折塊的Ⅱ型骨折，宜行切開復位內固定治療。

3.2 手術方式 對于后踝骨折，采用何種手術入路往往取決于后踝骨折片的位置。常見的手術入路包括后外側入路、后內側入路和后外側切口聯合后內側切口等幾種。

3.2.1 微創閉合復位 近年來微創手術越來越受到廣大醫師的青睞，蘇文先等［25］隨訪9例(平均隨訪時間17個月)采用4.0 mm 鈦質空心螺釘經皮內固定治療的合并后踝骨折的患者(旋后外旋7例，旋前外旋2例)，所有患者后踝骨折塊大小在側位X 線上均超過脛骨遠端關節面的25%，且移位程度大于2 mm。術中首先復位并固定外踝和內踝，根據術前CT 情況選擇術中導針的位置與方向。結果9例后踝骨折均骨性愈合，從而認為經皮微創空心釘內固定是治療后踝骨折較為理想的內固定方式，具有創傷小、固定可靠等優勢。Tornetta 等［26］則提出從前向后的松質骨螺釘固定后踝骨折不夠牢固，推薦沿腓骨后緣的切口，并用3-4 孔1/3 管形鋼板及松質骨螺釘固定后踝骨折。Thomas［27］則認為后踝骨折屬于脛骨干骺端骨折，固定該骨折塊的目的主要是對抗骨折塊潛在的軸向滑移應力，傳統的閉合間接復位多采用空心拉力螺釘固定，其固定強度常常是不夠的。Li Yong－duo 等［28］通過31例三踝骨折中的后踝骨折進行固定，其中對14例后踝關節骨折波及脛骨遠端關節面小于等于25%者行2 枚拉力螺釘內固定，對17例后踝關節骨折波及脛骨遠端關節面大于25%者行鋼板螺釘內固定術治療，結果顯示后踝關節骨折塊波及脛骨遠端關節面小于等于25%時拉力螺釘內固定能提供良好的穩定性，大于25%時釘板固定是一種有效的固定方法，能提供更為牢固的穩定性，滿足早期功能鍛煉的需要。Gardner 等［29］通過臨床實踐調查報告顯示，臨床上更多的是采用直接地顯露骨折塊并鋼板固定而非間接復位后螺釘固定的手術方式。LEI Lei 等［30］回顧分析2006—2012年間應用空心釘內固定術(48例)及鋼板內固定術(36例)治療后踝骨折患者84例，結果所有患者均獲隨訪，平均16.2個月，前者AOFAS 評分平均85.4 分，后者平均89.6 分，有統計學差異。因此得出結論，對于復雜的后踝骨折(Ⅲ、Ⅳ型)的治療，鋼板固定可以提供比空心釘更好的治療效果，使踝關節功能最大限度地得到早期恢復。

3.2.2 后外側入路 后外側入路近年受到臨床的重視有所增多，多數學者［31，32］認為此入路更適用于后外側型后踝骨折。Naeder 等［31］提出對于后外側型后踝骨折片，如果不能隨腓骨一起復位，則采用后外側入路，因為此入路具有容易、安全、快速的特點，且易于在后踝放置支撐鋼板，防止二次移位。Abdelqawad 等［33］采用后外側入路對12例后踝骨折患者進行治療，10例獲得隨訪，無感染病例，其中2例關節面發生2 mm 移位，其余病例均骨性愈合。因此，作者認為后外側入路固定后踝骨折是一種有效的、可直視下完成復位并給予堅強內固定的手術方式。Forberger 等［34］對45例后踝骨折患者行后外側入路進行固定，其中AO 分型A3型1例，B3型35例，C1型7例，C2型2例。術后隨訪25個月，5例存在軟組織問題，其中1例需二次手術，2例術后出現復雜性踝關節疼痛，所有病例均未出現骨折塊再移位。隨訪病例用改良后的韋伯足踝功能評分系統評分，平均得分93 分。得出結論:后外側入路能夠較好地暴露骨折端，利于解剖復位和完成穩定的內固定，使患者術后得到較好功能恢復。鄧建華等［35］對17例后踝骨折患者(旋后外旋型11例，旋前外展型3例，旋前外旋型3例)均采用改良的后外側入路即后外側跟腱-腓骨間入路行切開復位內固定，術后平均隨訪14.2個月。所有獲得隨訪的患者無切口愈合問題，無骨折再移位，無內植物松動、切出，所有骨折患者均獲骨性愈合，步態正常，無需借助輔助工具。因此認為采用改良的后外側人路治療后踝骨折，安全簡便、顯露清晰，可直接精確地復位關節面，并進行穩定的固定。

3.2.3 后內側入路 Bois 等［36］研究分析17例全部采用后內側手術人路的Ⅱ型后踝骨折，術后平均隨訪9.4年，患者獲得較好的臨床預后。作者將后內側入路描述為皮膚切口沿著脛骨遠端的后內側邊緣和內踝、脛后肌腱朝向距跟關節的方向，認為這樣的切口可以很清楚地顯露整個后踝骨折片。傳統上對Ⅰ型后踝骨折之所以先復位固定外踝，是因為下脛腓聯合韌帶的作用常可使后踝也獲得復位，而這對Ⅱ型后踝骨折很難做到，固定外踝的鋼板螺釘反而會影響術中透視，從而影響對脛骨遠端的復位固定。所以，手術順序為后內側切口至后踝、內踝，外側或后外側切口至外踝。Mizel等［37］也描述了該入路，提出從內踝近側5 cm 處切開，繞過內踝頂點彎向前方，理想情況下切口應置于內踝的前緣和后緣之間。

3.2.4 后內側聯合后外側入路 張士波等［38］報道認為若后踝后內方和后外方骨塊均較大，則聯合使用后內側與后外側兩種人路，使用這種聯合切口處理cotton 骨折可取得良好療效。Weber［39］報道，對10例有后外側、后內側2個后踝骨折片的患者(其中后內側骨片較大并累及內踝后丘)，先采用標準后外側切口臨時固定后外側骨片，然后沿脛后肌腱做后內側切口并用2.7 mm 1/4 管形鋼板固定后內側骨折片(為避免損傷脛后肌腱及骨折片血供，固定置于該骨片周圍)，最后用防滑鋼板及拉力螺釘固定后外側骨折片。最終9例患者獲得滿意療效，1例畸形愈合患者經再次手術后療效滿意。鄧建華等［35］也認為后外側入路聯合后內側入路可完成三踝骨折的內固定，操作簡便，解剖復位關節面，固定可靠，可獲得滿意的治療效果。

Miller 等［40］通過對9例后踝骨折患者行直接固定后踝骨折塊，對14例只固定下脛腓韌帶的患者術后足踝功能評分發現，只固定下脛腓韌帶可以達到與直接固定后踝同樣的效果。

4 結 語

后踝骨折的治療方式目前臨床上存在較大爭議。對于后踝骨折的手術指證尚未有明確規定，不同的骨折分型也需要采用不同的手術入路和內固定方式。后踝骨折常累及內外踝，因此治療方案和手術入路的選擇常常需考慮內外踝骨折的情況及后踝骨折塊的大小以及位置。根據骨折分型和患者自身情況可選擇保守療法和后外側入路、后內側入路、后外側聯合后內側入路以及經皮踝前拉力螺釘固定等手術方式。手術時間、內固定方式以及對周圍軟組織的保護均對預后有較大影響，不可一味地追求解剖復位而過多延長手術切口和手術時間，過多地破壞骨折端周圍軟組織及血供，要保證能在較短的時間內對骨折進行準確的復位，減少損傷，和較為牢靠的內固定，從而減少患者創傷性關節炎的發生，幫助病患早日功能鍛煉。以上幾種內固定方式的療效尚需大量臨床資料為佐證，通過大量臨床病例的隨訪效果比較，希望能在面對骨折患者時能夠選擇最適合的手術方式，給患者帶來最好的療效。

［1］吳昊天，郭智萍，郭明珂，等.踝部損傷機制與后踝骨折塊大小及治療方法選擇的關系［J］.中華醫學雜志，2011，91(41):2917-2919.

［2］Ferries JS，Decoster TA，Firoozbakhsh KK，et al.Plain radi ographic interpretation in trimalleolar ankle fractures poorly assesses posterior fragment size［J］.J Othop Trauma，1994，8(4):328-331.

［3］Johner R，Wruh O.Classification of tibial shaft fratures and correlation with results after rigid fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1983(178):7.

［4］趙景華.Lauge－Hansen 分型在治療踝關節損傷中的應用［J］.Chinese Jouronl of Coal Industry Medicine，2003，6(11):1602.

［5］Kolodziej L，Boczar T，Bohatyrewicz A，et al.Outcome of operative treatment for supination-external rotation Lauge－Hansen stage Ⅳ ankle fractures［J］.Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol，2010，75(4):231-235.

［6］Pakarinen HJ，Flinkkil TE，Ohtonen PP，et al.Stability criteria for nonoperative ankle fracture management［J］.Foot Ankle Int，2011，32(2):141-147.

［7］Hermans JJ，Beumer A，de Jong TA，et al.Ankle fracture classification:An evaluation of three classification systems:Lauge－Hansen，AO and Broos-Bisschop［J］.J Anat，2010，217(6):633-645.

［8］Mats B，Bjorn B，Anders H，et al.Malleolar fractures:nonoperative versus operative treatment A controlled study［J］.Clin Orthop Relat Res，1985(199):17-27.

［9］WANG Zhi-sheng，WANG Zhi-qiang，LI Li-dong，et al.An classification of posterior malleolar fractures by computed tomography and its guide to clinical treatment［J］.Orthop Journal of China，2008，16(10):736-738.

［10］Koval KJ，Lurie J，Zhou W，et al.Ankle fractures in the elderly:what you get depends on where you live and who you see［J］.J Orthop Trauma，2005，19(9):635-639.

［11］Broos PL，Bisschop AP.Operative treatment of ankle fractures in adults:correlation between types of fracture and final results［J］.Injury，1991，22(5):403-406.

［12］Vries JS，Wijgman AJ，Sierenelt IN，et al.Long-term results of ankle fracture with a posterior malleolar fragment［J］.J Foot Ankle Srug，2005，44(3):211-217.

［13］Hasan K，Hasan B，Mucahit G.Treatment of trimalleolar fractures Is osteosynthesis needed in posterior malleolar fractures measuring less than 25% of the joint surface［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2003，37(4):299-303.

［14］Fitzpatrick DC，Otto JK，McKinley TO，et al.Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the ankle［J］.J Orthop Trauma，2004，18(5):271-278.

［15］Harper MC，Hardin G.Posterior malleolar fractures of the ankle associated with external rotation—abduction injuries:Resultswith and without internal fixation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1988，70(9):1348-1356.

［16］Tornetta P，Ostrum RF，Trafton PG.Trimalleolar ankle fracthre［J］.J Orthop Trauma，2001，15(8):588-590.

［17］Helmy N，Meyer DC，Vienne P，et al.The posterolateral approach for the treatment of trimalleolar fractures［J］.Tech in Foot ＆Ankle Surg，2007，6(1):44-49.

［18］Tornetta P，Collinge C，Karges DE.Ankle fracture［J］.J Orthop Trauma，2001，15(4):304-306.

［19］McLaughlin HL.Trauma［M］.Philadelphia:Saunders，1960:357-360.

［20］Fitzpatrick DC，Otto JK，Mckinley TO，et al.Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the ankle［J］.J Orthop Trauma，2004，18(5):271-278.

［21］LIU Zhi-qiang，DU Cheng-fei，YANG Mao-wei.Optimization for Posterior Malleolus Fracture Treatment with Finite Element Analysis Method［J］.Beijing Bionedical Engineering，2011，30(5):467-470.

［22］Maeko VW，Matthews LS，Zwirki P，et al.The joint contact area of the ankle:the contribution of the postetior malleolus［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(3):347-351.

［23］Langenhuijsen JF，Heetveld MJ，Ultee JM，et al.Resultsof ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin［J］.J Trauma，2002，53(1):55-60.

［24］Naoki H，Hiroki H，Hidekazu T，et al.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(5):1085-1092.

［25］蘇文先，王埃.經皮微創空心釘內固定治療后踝骨折［J］.實用骨科雜志，2011，17(1):92-93.

［26］Tornetta P 3rd，Ostrum RF，Trafton PG.Trimalleolar ankle fracture［J］.J Orthop Trauma，2001，15(8):588-590.

［27］Thomas PR.骨折治療的AO 原則［M］.危杰，劉璠，吳新寶，等譯.第2版.上海:上海科學技術出版社，2010:188.

［28］LI Yong－dong，LIU Shu－mao，JIA Jin－shong，et al.Choice of internal fixation methods for posterior malleolus fracture in both biomechanics and clinical application［J］.Beijing Daxue Xuebao，2011，18，43(5):718-723.

［29］Gardner MJ，Streubel PN，McCormick JJ，et al.Surgeon practices regarding operative treatment of posterior malleolus fractures［J］.Foot Ankle，2011，32(4):385-393.

［30］LEI Lei，YANG Tie-yi，WANG Zhi，et al.A Clinical Comparative Study of Percutaneous Cannulated Screw Versus Plate Fixation for posterior Ankle Fractures［J］.Journal of Ningxia Mmedical University，2012，34(8):783-785.

［31］Naeder H，Dominik M，Patrick V，et al.The Posterolateral approach for the treatment of trimalleolar fractures［J］.Tech Foot Ankle Surg，2007，6(1):44-49.

［32］Talbot M，Steenblock TR，Cole PA.Posterolateral approach for open reduction and internal fixation of trimalleolar ankle fractures［J］.Can J Surg，2005，48(6):487-490.

［33］Abdelgawad AA，Kadous A，Kanlic E.Posterolateral approach for treatment of posterior malleolus fracture of the ankle J Foot Ankle Surg［J］.2011，50(5):607-611.

［34］Forberger J，Sabandal PV，Dietrich M，et al.Posterolateral approach to the displaced posterior malleolus:functional outcome and local morbidity［J］.Foot Ankle Int，2009，30(4):309-314.

［35］鄧建華，羅從風.改良的后外側入路固定后踝骨折的療效［J］.國際骨科學雜志，2011，32(1):60-62.

［36］Bois AJ，Dust W.Posterior fracture dislocation of the ankle:technique and clinical experience using a posteromedial surgical approach［J］.J Orthop Trauma，2008，22(9):629-636.

［37］Mizel MS，Temple HT.Technique tip:revisit to a surgical approach to allow direct fixation of fracture of theposterior and medial malleolus［J］.Foot Ankle Int，2004，25(6):440-442.

［38］張士波，張露，郜玉忠，等.三踝骨折的新術式及療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(2):133.

［39］Weber M.Trimalleolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond:implications for talar stability［J］.Foot Ankle Int，2004，25(10):716-727.

［40］Miller AN，Carroll EA，Parker RJ，et al.Posterior malleolar stabilization of syndesmotic injuries is equivalent to screw fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，2010(468):1129-1135.