重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療鎖骨近端骨折的療效分析

陳松，張國川，董利飛，王浩

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北石家莊 050051)

鎖骨骨折較常見，占所有成人骨折的5% ～10%，其中鎖骨中1/3骨折最常見，占鎖骨骨折的69% ～82%，鎖骨中外1/3骨折占鎖骨骨折21% ～28%，鎖骨內(nèi)1/3骨折發(fā)病率極低，占鎖骨骨折的2% ～10%［1-5］。鎖骨近端骨折是指鎖骨近1/3骨骼所發(fā)生的骨折，伴或不伴胸鎖關(guān)節(jié)脫位，多為直接暴力所致，常伴有多系統(tǒng)創(chuàng)傷、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)［6］。盡管近端骨折少見，卻應(yīng)引起足夠重視，應(yīng)早期明確診斷并行有效治療。但是由于鄰近結(jié)構(gòu)重要，常常采取保守治療，以避免術(shù)中并發(fā)癥，保守治療往往復(fù)位容易，固定困難。國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道，其治療方法包括非手術(shù)治療、克氏針或鋼絲固定、鎖骨近端切除、胸鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)等［3，5，7，8，9］，但并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高，如克氏針內(nèi)固定松動、克氏針游走、復(fù)位后穩(wěn)定性差、胸鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)后限制肩關(guān)節(jié)聯(lián)動作用、加速肩關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥。迄今為止，針對鎖骨近端骨折標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范的治療方法仍未明確。2009年4月至2012年6月應(yīng)用重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療鎖骨近端骨折12例，取得較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例;年齡19～67歲，平均40歲。左側(cè)7例，右側(cè)5例，均為閉合骨折。直接暴力10例，間接暴力損傷2例，合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位2例。受傷至手術(shù)時(shí)間為2～5 d，平均3 d。12例患者均有外傷史，局部均有壓痛，鎖骨近端可觸及畸形及骨擦感;患側(cè)鎖骨及胸鎖關(guān)節(jié)處隆起，上肢外展活動明顯受限。根據(jù) Craig分型［5］，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，Ⅴ型6例。所有患者均行X線、CT平掃及三維重建檢查明確診斷，均提示鎖骨近端骨折，其中合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位2例。

1.2 手術(shù)方法 采用頸、臂叢阻滯麻醉或全麻。患者取仰臥位，患肩部稍墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，取骨折處為中心，沿鎖骨走行切口，長約10 cm，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜并于胸鎖乳突肌起點(diǎn)處剝離骨膜，顯露鎖骨近端、胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨柄等部位，術(shù)中注意保護(hù)鎖骨及胸骨后方的神經(jīng)血管、胸膜等組織。清除骨折斷端血腫及機(jī)化組織，直視下復(fù)位骨折。對于合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位者，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及軟組織后外展肩關(guān)節(jié)以復(fù)位胸鎖關(guān)節(jié)。選取合適長度的重建鋼板(金屬接骨板-保護(hù)型)適當(dāng)預(yù)彎塑形使其與鎖骨近端形狀帖服后行骨折線內(nèi)、外側(cè)及胸骨體間固定。骨折內(nèi)側(cè)端距胸骨較近、無法打入螺釘時(shí)可在胸骨柄上打入2～3枚螺釘，跨越胸鎖關(guān)節(jié);骨折內(nèi)側(cè)端可以打入螺釘時(shí)則可根據(jù)情況決定打入螺釘數(shù)量，同時(shí)也可在胸骨柄上打入1～2枚螺釘加強(qiáng)固定，外側(cè)端打入3～4枚螺釘固定，因胸骨柄后有心臟和大血管，鉆孔時(shí)務(wù)必小心。據(jù)文獻(xiàn)記載，國人胸骨柄厚度為(12.4±1.46)mm，可預(yù)先測量胸骨柄厚度，采用不打透對側(cè)皮質(zhì)的方法來防止損傷縱膈臟器，鎖骨處鉆孔時(shí)防止損傷鎖骨下神經(jīng)血管。固定牢固后修復(fù)關(guān)節(jié)囊及周圍前胸鎖韌帶、后胸鎖韌帶、鎖骨間韌帶及肋鎖韌帶。術(shù)中被動活動見骨折斷端穩(wěn)定，鋼板固定牢靠，C型臂透視位置滿意，徹底止血，用常規(guī)0.9%鹽水沖洗術(shù)野，清點(diǎn)器械及紗布無誤后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3 d，隔日換藥。術(shù)后患者均常規(guī)采用前臂吊帶固定2周，囑患者術(shù)后第2天開始行患肢手指、腕、肘屈伸活動，術(shù)后2周去除前臂吊帶開始患肩前后搖擺功能鍛煉，3周后逐漸行患肩外展、旋轉(zhuǎn)、屈伸功能鍛煉，術(shù)后定期隨訪復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 根據(jù)Rockwood評分法評定臨床療效［10］。a)疼痛:無3分，輕微2分，中度1分，嚴(yán)重0分;b)活動范圍:正常3分，輕度受限(小于25%)2分，中度受限(25% ～50%)1分，重度受限(大于50%)0分;c)肌力強(qiáng)度:正常3分，輕度減弱(小于25%)2分，中度減弱(25% ～50%)1分，重度減弱(大于50%)0分;d)日常活動:無受限3分，輕度受限2分，中度受限1分，重度受限0分;e)主觀評價(jià):優(yōu)3分，良2分，可1分，差0分。總分13～15分為優(yōu)，10～12分為良，7～9分為可，7分以下為差。

2 結(jié) 果

本組12例患者均獲得隨訪，隨訪12～18個(gè)月，平均15個(gè)月，患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后X線片示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好，術(shù)后8～12周均獲得Ⅰ期愈合。所有患者均未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)血管損傷、血?dú)庑丶皟?nèi)固定松動、斷裂、骨不愈合及畸形愈合等并發(fā)癥。鎖骨近端解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好，患側(cè)肩關(guān)節(jié)無或輕微疼痛，活動無受限，肌力恢復(fù)良好，日常活動可。全組骨折均骨性愈合，無骨不愈合、畸形愈合及延遲愈合，重建鋼板于術(shù)后1～1.5年取出。根據(jù)Rockwood評分法對臨床療效進(jìn)行評定［10］，評分結(jié)果:10例評分均在13分以上，2例在10分以上(見表1)，優(yōu)良率100%。

典型病例為一30歲男性患者，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

表1 12例患者Rockwood胸鎖關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后評分結(jié)果(分)

圖1 術(shù)前正位X線片示左側(cè)鎖骨近端骨折

圖2 術(shù)前CT三維成像

圖3 術(shù)后正位X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好

3 討 論

鎖骨近端骨折在鎖骨骨折中最少見，約占鎖骨骨折的2% ～10%［1-5］。鎖骨近端骨折多為直接暴力所致，往往復(fù)位容易，固定困難。多見于中老年人，有學(xué)者報(bào)道鎖骨近端骨折在18～30歲人群中占鎖骨骨折的2%，而在61～80歲人群中可占到鎖骨骨折的10%［3］。鎖骨近端骨折通常由高能量創(chuàng)傷引起，如高處重物墜落、交通事故、高處墜落傷、擠壓傷、肩部重?fù)魮p傷等［5］，同時(shí)可并發(fā)其他多系統(tǒng)損傷。鎖骨近端骨折治療關(guān)鍵在于最大程度恢復(fù)胸鎖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的功能。對于鎖骨近端骨折，以往提倡早期采用非手術(shù)治療，但有報(bào)告稱保守治療可導(dǎo)致患者長期疼痛以及主觀功能障礙［3，5］。隨著對鎖骨骨折的治療理念和內(nèi)固定方法等研究的深入開展，手術(shù)治療的效果獲得肯定。Lowe等［11］強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)手術(shù)治療移位的鎖骨近端骨折以加快功能恢復(fù)和減少并發(fā)癥。

鎖骨為“S”狀彎曲的長骨，國人成年人鎖骨全長平均(11.8～17.7)cm，無髓腔，鎖骨的粗細(xì)及外形在不同部位均不相同［12］。鎖骨內(nèi)側(cè)端橫截面呈三角形，內(nèi)側(cè)與胸骨柄形成鞍狀的胸鎖關(guān)節(jié)，位置表淺，其前側(cè)緣略高于胸骨柄前緣;后側(cè)緣與胸骨柄后側(cè)緣相連續(xù)，同時(shí)與第1肋形成較小面積的吻合關(guān)系;內(nèi)側(cè)有卵圓形肋鎖韌帶壓跡，有肋鎖韌帶、胸骨甲狀肌、胸大肌、胸鎖乳突肌附著［12］。胸鎖關(guān)節(jié)的后部有臂叢神經(jīng)、無名動靜脈、頸前靜脈、氣管及食管、胸膜、肺等，向后移位的鎖骨近側(cè)端易壓迫頸動脈、鎖骨下動靜脈、臂叢神經(jīng)，同時(shí)可致縱膈內(nèi)氣管、食管、喉神經(jīng)、胸導(dǎo)管等組織的損傷。

鎖骨近端骨折時(shí)患者往往以胸鎖關(guān)節(jié)處疼痛及上肢活動受限為主訴就診。骨折移位明顯，查體時(shí)可見鎖骨近端畸形并可觸及骨擦感，如移位鎖骨壓迫氣管、食管或縱膈血管則可致呼吸困難、吞咽困難及血液循環(huán)障礙等癥狀;如果壓迫鎖骨下動靜脈及臂叢神經(jīng)，則可出現(xiàn)胸廓出口綜合征癥狀。影像學(xué)檢查主要包括X線片、CT，但是因其解剖部位特殊，不能攝側(cè)位、軸位片，所以骨折移位不明顯時(shí)極易漏診。正位X線片由于結(jié)構(gòu)重疊而難以清楚地顯示胸鎖關(guān)節(jié)，當(dāng)骨折端移位不明顯時(shí)易導(dǎo)致漏診或延遲診斷［13，14］。CT掃描及三維成像對診斷和治療意義重大，不僅能明確鎖骨有無移位、移位方向、骨折的類型，而且采取適當(dāng)?shù)拇皩挕⒋拔贿€能確定與鄰近組織同一層面上解剖結(jié)構(gòu)的前后關(guān)系，神經(jīng)血管有無受壓［15，16］。故鎖骨近端骨折時(shí)主要依靠外傷史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查明確診斷。

目前國內(nèi)外治療鎖骨近端方法包括非手術(shù)治療、張力帶鋼絲固定、克氏針固定、“T”型鋼板和鎖骨鉤鋼板固定、鎖骨近端切除、胸鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)等治療方法［3，5，7-9，17，18］。對于無移位的鎖骨近端骨折，如無合并癥可采取保守治療。對于合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位、開放性骨折、神經(jīng)血管損傷、移位明顯的鎖骨近端Ⅱ～Ⅴ型骨折患者、難以忍受保守治療“8”字繃帶外固定、外觀畸形明顯、無法接受畸形愈合者則采取手術(shù)治療［6］。但是非手術(shù)治療如手法復(fù)位“8”字繃帶外固定很難獲得解剖復(fù)位致外觀畸形且固定時(shí)間較長時(shí)易致肩關(guān)節(jié)功能障礙、肌肉萎縮、慢性疼痛、骨性強(qiáng)直等并發(fā)癥。如果“8”字繃帶外固定過緊則可能壓迫腋窩神經(jīng)血管并產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥［19］;以往采用克氏針、鋼絲或聯(lián)合固定治療鎖骨近端骨折，固定強(qiáng)度小，穩(wěn)定性差，易致骨折再錯(cuò)位，而且術(shù)后易出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜印⑼酸槨⒂巫呒皵嗔训默F(xiàn)象，克氏針游走可損傷重要血管等并發(fā)癥［20］;“T”型鋼板固定不牢固、穩(wěn)定性差，而且胸鎖關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié)，術(shù)后早期功能鍛煉因應(yīng)力集中，致內(nèi)置物松動斷裂或再發(fā)骨折，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù);傳統(tǒng)鋼板固定時(shí)，塑形能力差、固定不牢固，易導(dǎo)致固定失敗;使用肩鎖鉤鋼板或胸鎖鉤鋼板固定鎖骨近端骨折，其抗扭曲、旋轉(zhuǎn)能力差，鉤板易穿破胸骨致內(nèi)固定失敗，且鉤板取出較困難易損傷胸鎖關(guān)節(jié)或再次損傷胸骨［18］;鎖骨近端切除術(shù)后鎖骨和第一肋骨喪失穩(wěn)定性，活動時(shí)常致疼痛且影響美觀;當(dāng)合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)行胸鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后長時(shí)間限制肩關(guān)節(jié)可加速肩關(guān)節(jié)退變。

我們采用重建鋼板治療有如下優(yōu)點(diǎn):重建鋼板價(jià)格低廉且與骨質(zhì)的彈性模量相近，組織相容性好，可以安全地留在原地;重建鋼板較薄、易塑形，符合胸鎖關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點(diǎn)，塑形后可與鎖骨內(nèi)側(cè)端貼合緊密，更符合鎖骨骨折牢穩(wěn)固定原則;具有較好的對抗骨折端旋轉(zhuǎn)、軸向應(yīng)力作用，并允許軸向動力加壓，能早期緩解疼痛，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效預(yù)防肌無力、肌肉萎縮或肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生;重建鋼板放在皮下不會引起術(shù)后鎖骨近端、胸鎖關(guān)節(jié)隆起，不影響美觀;重建鋼板固定牢靠，有利于受損的胸鎖關(guān)節(jié)囊及胸鎖韌帶、肋鎖韌帶、鎖骨間韌帶的修復(fù)和重建，允許早期進(jìn)行功能鍛煉，避免發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

應(yīng)用重建鋼板手術(shù)治療鎖骨近端骨折，療效滿意，手術(shù)操作簡單易行，但筆者認(rèn)為術(shù)中需注意以下幾點(diǎn):手術(shù)時(shí)術(shù)野一定要暴露充分，螺釘鉆孔時(shí)以使用限深鉆頭為宜，以免損傷鎖骨下動靜脈及臂叢神經(jīng)、穿透縱膈和胸膜等，造成嚴(yán)重并發(fā)癥;如骨折內(nèi)側(cè)端距胸骨較近，無法打入螺釘時(shí)可在胸骨柄上打入2～3枚螺釘，跨越胸鎖關(guān)節(jié);骨折內(nèi)側(cè)端如可以打入螺釘則可根據(jù)情況決定打入螺釘數(shù)量，同時(shí)也可在胸骨柄上打入1～2枚螺釘加強(qiáng)固定;鋼板塑形盡可能服貼，既減少剪切力，亦有利于復(fù)位固定，對于斜型、粉碎性骨折可考慮鋼板外擰入1枚貫穿骨折線的中和螺釘;螺釘鉆孔角度應(yīng)注意避免打入胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)，影響胸鎖關(guān)節(jié)的活動，造成局部疼痛;對于合并有胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者，務(wù)必修復(fù)關(guān)節(jié)囊及韌帶，愈合后可分散上肢活動或呼吸運(yùn)動時(shí)對內(nèi)固定物所產(chǎn)生的應(yīng)力而導(dǎo)致內(nèi)固定疲勞斷裂;重建鋼板內(nèi)固定術(shù)后固定牢固，但由于鋼板本身較薄，而鎖骨所受剪力大、應(yīng)力遮擋等，術(shù)后應(yīng)加用適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄊ侄危员苊夤潭ㄊВ绊懝钦塾稀τ诤喜⑿劓i關(guān)節(jié)脫位和半脫位者，行手術(shù)治療后應(yīng)加用適當(dāng)?shù)耐夤潭ā?/p>

本組12例患者，采用重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，均未出現(xiàn)骨折端移位及內(nèi)固定的松動等現(xiàn)象，骨折均達(dá)Ⅰ期愈合。采用重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療鎖骨近端骨折，固定牢靠，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)肩胛帶功能，并發(fā)癥低。鑒于目前尚無針對鎖骨近端骨折專有的內(nèi)固定器材及治療方法，重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療鎖骨近端骨折是一種安全可靠的治療方法，可推廣。

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