融合與非融合雜交技術在多節段頸椎前路手術中的應用

牛云飛，何大為，石志才，安曉飛，白玉樹，李明*

(1.第二軍醫大學長海醫院骨科，上海 200433;2.江蘇省中醫院內分泌和骨代謝科，南京 210029)

頸椎前路減壓植骨融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)自20世紀50年代問世以來，由于能夠取得可靠的臨床效果，已成為頸椎病及頸椎間盤突出癥最經典的手術方式［1，2］。然而，長期研究結果發現，隨著融合節段的增加，頸椎融合術后鄰近節段退變的發生率顯著增加，這已成為影響手術效果的一個重要因素［3，4］。多節段退變伴椎間盤硬化、骨贅增生的頸椎病單純采用非融合技術常不能夠取得可靠的減壓效果，多節段融合又容易發生鄰近節段退變及軸性痛等并發癥，影響遠期療效。2008年1月至2012年1月，我們對18例需要進行多節段減壓的頸椎病，采用重要責任節段融合與次要責任節段非融合的雜交技術進行治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，其中男11例，女7例;年齡28～52歲，平均36.7歲。術前病程6～72個月，平均24.8個月。18例中，脊髓型頸椎病8例，神經根型頸椎病3例，混合型頸椎病7例，其中2例頸椎病合并頸椎先天性畸形。

影像學檢查:所有患者術前均行頸椎正側位、頸椎過伸過屈位、頸椎三維CT、頸椎MRI檢查。確定頸椎的生物力學穩定性、椎體后緣有無骨贅、后縱韌帶、椎間盤有無鈣化。受累 2 個節段5 例(2 例為 C3～4、C5～6;2 例為 C4～5、C5～6;1 例為 C5～6、C6～7)，3 個節段 11 例(4 例為 C3～4、C4～5、C5～6;5例為 C4～5、C5～6、C6～7;2 例為 C3～4、C5～6、C6～7)，4 個節段 2例(C3～4、C4～5、C5～6、C6～7)。術前頸椎 JOA 評分平均 9.8分(7～12分)。

1.2 手術方法 采用頸前路橫行切口，逐層顯露至椎前筋膜、椎間盤及兩側頸長肌。用短平頭針插入椎間隙電透定位。先取進行融合的椎間盤，尖刀切開纖維環，摘除髓核，在融合節段的上下椎體安裝Caspar撐開器，撐開椎間隙。如融合節段為椎間植骨融合，頸椎刮勺刮除終板軟骨，椎板鉗咬除殘余纖維環、髓核。顯露底部的后縱韌帶及兩側鉤椎關節，以1、2號薄槍鉗咬除相鄰椎間隙后緣骨贅，鈍性小鉤子游離后縱韌帶與硬膜，咬除后縱韌帶、硬化突出椎間盤、骨贅等致壓物，測量椎間寬度和深度，生理鹽水沖洗，明膠海綿止血，打入椎間融合器;如融合節段需要行椎體次全切，則椎間隙處理后，逐層咬除椎體，寬度至雙側頸長肌，對鉤椎關節及椎體后緣增生的骨贅進行減壓，生理鹽水沖洗，明膠海綿止血后，測量上下椎體終板間寬度，裁剪合適長度鈦網，中間植骨后打入減壓槽，選擇合適長度的頸前路鋼板，塑形后固定于次全切的椎體兩側。然后取進行非融合的椎間盤，Caspar撐開器撐開椎間隙，采用前述的方法處理椎間盤，去除后縱韌帶、突出的椎間盤、硬化骨贅等致壓物，測量椎間寬度和深度，打入試模，透視椎間盤寬度和深度合理后，生理鹽水沖洗，明膠海綿止血，打入頸椎非融合裝置(頸椎動態穩定器為美國Paradigm Spine生產;ACDF為美國Synthes生產)，透視位置滿意后，再次生理鹽水沖洗，切口止血，放置負壓引流球，逐層縫合。

本組所有患者非融合間隙均為1個，2個節段受累者均選用 C5～6進行非融合;3 節段受累者中，C3～4、C4～5、C5～6受累者 C3～4非融合 1 例，C5～6非融合 3 例;C4～5、C5～6、C6～7受累者 C4～5非融合 2 例，C6～7非融合 3 例;2 例 C3～4、C5～6、C6～7受累者選用C3～4非融合;4個節段受累者中選用C3～4和C6～7非融合各1例。

術后24～48 h拔除引流管，常規使用甘露醇8 h/次脫水1～2 d，地塞米松抗炎消腫3～5 d，72 h內抗生素預防感染。術后第3天帶頸托下地活動，未行椎體次全切者頸托制動3周，行椎體次全切者頸托制動6周。

1.3 療效評定 術后第3天及1、3、6、12個月復查頸椎正側位、過伸過屈位X線片。每3個月進行門診復查隨訪或電話隨訪。采用JOA評分［5］(17分法)和頸椎功能障礙指數［6］(neck disability index，NDI)評價頸脊髓功能，手術療效評定采用Odom頸椎病手術療效評價標準［7］。采用SPSS 11.0進行統計分析，統計方法采用配對比較t檢驗，顯著性水平為P＜0.05。

2 結 果

本組術后未出現喉頭水腫、傷口血腫、切口感染、聲音嘶啞等術后早期并發癥。患者神經癥狀顯著改善，術后第3天X線攝片示內固定位置良好，其中3例女性患者停用激素后出現一過性頸神經根性癥狀加重、乏力等激素依賴癥狀，甘露醇脫水消腫及休息后好轉。18例患者術后平均隨訪22.9個月(15～42個月)，所有患者臨床癥狀緩解明顯、脊髓及神經壓迫癥狀不同程度改善，其中1例頸椎動態穩定器非融合節段發生融合，余非融合節段活動功能良好。所有患者未出現鈦網下沉、假體松動、融合節段假關節形成、頸椎反屈及二次手術。融合節段術后平均融合時間5.2個月(3～9個月)，JOA評分由術前平均9.8分(7～12分)上升至術后平均14.9分(12～17分)，神經功能改善率達70.8%。末次隨訪時JOA評分、NDI評分與術前比較差異有統計學意義(P＜0.05，見表1)。按Odom標準評定手術效果，優10例，良5例，尚可3例，優良率83.5%。典型病例手術前后影像學資料見圖1～3。

表1 18例患者手術前后JOA評分及NDI評分比較(s，分)

表1 18例患者手術前后JOA評分及NDI評分比較(s，分)

組 別 JOA評分 NDI 評分術 前14.9±1.5 20.8±4.7 9.8±1.9 37.2±3.3末次隨訪

3 討 論

3.1 頸前路融合與非融合雜交技術的選擇依據 自20世紀50年代Smith-Robinson及Cloward首創頸椎前路手術治療頸椎病以來，盡管手術方式進行了多次改良，頸椎前路減壓融合術(anterior cervical decompression and fusion，ACDF)一直被認為是治療頸椎退變性疾患的“標準術式”。文獻報道前路植骨融合率達92% ～100%［8］，癥狀改善率達70% ～90%［9］。然而，隨著應用的增加，尤其是多節段頸椎病，長節段融合出現的鄰近節段退變、軸性癥狀等并發癥已成為影響手術療效的一個重要因素［10］。

圖1 術前影像學資料顯示為脊髓型頸椎病

圖2 C4～5、C5～6植骨融合鋼板內固定 +C6～7人工椎間盤置換術后正側位片

圖3 術后15個月復查X線片示非融合節段活動良好

頸椎前路非融合技術是針對融合技術的局限性發展起來的一種治療理念和技術。據文獻報道，頸椎前路非融合技術治療的優良率達80%以上［10］。目前認為，頸椎非融合技術的指證為:脊髓型頸椎病、神經根型頸椎病、頸椎間盤突出需要前路減壓者，造成脊髓或神經根損害的原因以退變、突出等軟性壓迫為主，不伴有明顯骨性壓迫，同時椎間隙屈伸活動良好、不存在明顯椎間隙狹窄、節段性不穩者［11］。椎間盤嚴重退變造成的椎間隙明顯狹窄、節段屈伸活動范圍明顯減小者及嚴重骨質疏松癥、嚴重頸椎不穩、創傷、腫瘤、炎癥等則是非融合技術的手術禁忌證［7］。

對于多節段頸椎病，臨床上多采用多節段單間隙減壓椎間融合術、多個椎體次全切植骨融合術或單個椎體次全切結合單間隙減壓融合術。由于術中多個節段進行了減壓融合，術后頸椎活動時鄰近節段受到更多的應力，鄰近節段退變發生率則顯著增加［3，4］，而此類患者又不完全適合多節段全部采用非融合技術。針對此類患者，本組探索了頸椎融合與非融合雜交的治療方式。此方法有利于發揮兩種技術各自的優勢，盡可能減少融合節段，對不同退變程度的頸椎節段進行個性化治療，有助于避免術后鄰近節段的退變。本組應用結果表明，采用融合與非融合組合使用，通過減少融合節段，有利于避免術后鄰近節段退變及軸性癥狀的發生。本組平均隨訪22.9個月，所有患者臨床癥狀緩解明顯、未出現頸部疼痛等鄰椎病的癥狀，表明雜交技術是治療頸椎退行性疾病的一種安全、有效的手術方式，能夠兼顧頸椎穩定和運動，短期隨訪效果良好。

3.2 頸椎前路雜交技術的手術要點 頸前路雜交技術目前是一種尚處于探索階段的手術，只有有限的文獻報道了此種手術方式。因此，手術指證的選擇要嚴格掌握。本組非融合節段的選擇指證與文獻報道的頸人工椎間盤的手術指證相同，合并的嚴重退變、突出、硬化椎間盤及伴有明顯骨贅的節段則選擇頸椎融合術。具體應用中有以下注意事項:a)術前全面的影像學檢查:頸椎動力位明確頸椎各節段活動度，避免對嚴重狹窄、椎間活動度明顯降低及不穩的椎間盤進行非融合，三維明確責任椎間盤有無鈣化、狹窄、椎體后緣骨贅形成，MRI確定進行融合及非融合的節段;b)術中融合及非融合節段徹底的減壓:這是癥狀得以徹底緩解的根本保證，融合方式的選擇應以保證手術效果為前提;c)非融合節段鄰近椎體采用鋼板固定時，鋼板不可太長，以便為非融合節段與鋼板發生撞擊;d)術中一般先處理融合節段，再處理非融合節段，先處理重度壓迫的節段有利于避免繼發性損傷;e)由于非融合與融合同時進行，術后頸托固定時間應適當延長，去除頸托后早期避免劇烈活動，本組未行椎體次全切者一般頸托制動3周，次全切者頸托制動6周。

頸椎病多節段融合手術中選擇性組合使用非融合技術，能夠減少融合節段，為預防鄰近節段退變提供了一種可行的選擇。本組短期應用效果顯著，遠期效果有待長期隨訪研究。

［1］Hetdecke V，Ramov NG，Marx T，et al.Outcome in cloward anterior fusion for degenerative cervical spinal disease［J］.Acta Neurochir，2000，142(3):283-291.

［2］Sampath P，Bendebba M，Davis JD，et al.Outcome in patients with cervical radiculopathy，prospective multicenter study with indepentent clinical review［J］.Spine，1999，24(6):591-597.

［3］Eck KR，Lenke LG，Bridwell KH，et al.Radiographic assessment of anterior titanium mesh cages［J］.J Spinal Disord，2000，13(6):501-510.

［4］Emery SS，Fisher RS，Bohlman HH.Three-level anterior cervical discectomy and fusion［J］.Spine，1997，22(22):2622-2655.

［5］Yonenobu K，Wada E，Tanaka T，et al.Japanese orthopaedic association cervical myelopathy evaluation questionnaire(JOACMEQ):Part 2.Endorsement of the alternative item［J］.J Orthop Sci，2007，12(3):241-248.

［6］Vernon H，Mior S.The Neck Disability Index:A study of reliability and validity［J］.J Manipulative Physiol T-her，1991，14(7):409-415.

［7］Quan GM，Vital JM，Hansen S，et al.Eight-year clinical and radiological follow-up of the Bryan cervical disc arthroplasty［J］.Spine(PhilaPa1976)，2011，36(8):639-646.

［8］Kaiser MG，Haid RW，Subach BR，et al.Anterior cervical plating enhances arthrodesis after discectomy and fusion with cortical allograft［J］.Neurosurgery，2002，50(2):229-238.

［9］Joseph T，King J，John JM，et al.Multimodal assessment after surgery for cervical spondylotic myelopathy［J］.J Neurosurgery，2005，2(5):526-534.

［10］Kim SW，Limson MA，Kim SB，et al.Comparison of radiographic changes after ACDF versus bryan disc arthroplasty in sigle and bi-level cases［J］.J Eur Spine，2009，18(2):218-231.

［11］孫宇，潘勝發，張鳳山，等.頸椎人工椎間盤置換術治療頸椎間盤疾患的早期臨床觀察［J］.中國脊柱脊髓雜志，2006，16(2):85-89.