關節鏡下外側支持帶松解治療髕骨外側高壓綜合征

支軍龍，劉陽

(1.陜西省藍田縣玉山醫院骨科，陜西 藍田 710500;2.西安市紅十字會醫院骨科，陜西 西安 710500)

髕骨外側高壓綜合征(excessive lateral pressure syndrome，ELPS)是引起膝前區疼痛的主要原因之一，尤其在負重伸屈髕股關節時疼痛更為顯著，是導致髕股關節退行性變和骨關節炎的主要病變。關節鏡下外側支持帶松解手術(arthroscopic lateral retinacular release，ALRR)是主要的治療方法［1］。作者自2011年3月至2012年7月對59例(62膝)經非手術治療無效的髕骨外側高壓綜合征患者，行關節鏡下髕外側支持帶松解術，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例(62膝)，男24例，女35例(38膝);年齡26～65歲，平均47.6歲。病史9～84個月，有外傷史24例。31膝至少注射過3 次以上透明質酸鈉，其他均接受過不同時段理療或藥物治療3～6個月。

1.2 臨床診斷 患者多主訴膝前區疼痛，尤其在髕股關節明顯受力(如上下樓梯、蹲起和跑步)時更為明顯。查體:外側支持帶有壓痛，髕股關節磨砂感，Sage 征均陽性，髕骨固定19膝內移小于1/2 象限24膝;小于1 象限19膝;髕骨內側傾斜試驗小于等于0°29膝，1°～10°22膝，11°～20°11膝。屈膝45°位Merchant 髕骨軸位X 線片及屈膝20°CT 或MRI可發現骨贅、髁間窩變窄等，還可存在髕骨骨小梁分布異常、內側骨量減少、外側軟骨下骨硬化、關節間隙變窄等間接征象。據Kellgren-Lawrence 的X 線分級標準分級［2］，Ⅱ級(輕度)24膝，Ⅲ級(中度)34膝，Ⅳ級(重度)4膝。利用CT 測量手術前后髕骨傾斜角(patellar tilt angle，PTA)及外側髕骨角(lateral patellofemoral angle，LPFA)排除可能出現的假性髕骨力線異常。

1.3 關節鏡檢 軟骨損傷按Outerbridge 分級Ⅰ～Ⅱ級50膝，Ⅲ級8膝，Ⅳ級4膝。波及髕骨內側面49膝，外側面38膝，股骨滑車溝及外側面35膝，合并半月板損傷12膝，滑膜皺襞增生6膝，游離體7膝。鏡下證實髕骨向外傾斜度增加，有42膝屈膝45°時中央嵴不與滑車凹面接觸。

1.4 手術方法 全部采用關節鏡下手術治療。全面檢查關節腔，清理髕股間增生肥厚的炎性滑膜組織和滑膜皺襞，修整破裂的半月板，清理游離體和不穩定的軟骨碎片。軟化病灶行低溫氣化修整或微骨折術，在動態下觀察髕股關節的運動軌跡以決定松解范圍及程度并進行松解前后對照。進入的松解刀距髕骨外側緣1 cm 處自近端向遠端縱向切割松解髕骨外側支持帶，松解范圍包括支持帶的淺、深層及部分關節囊、滑膜，股外側肌斜束及髕脛束止點的部分結構。滿意的松解應屈膝40°髕股關節面吻合良好，髕骨能夠向內側移動髕骨的1/2，并將髕骨向軸線方向掀起50°以上。為防止術后出血，我們使用專用的氣化消融電燒頭切割和止血，付腎鹽水沖膝關節腔。用紗布卷推擠髕骨外緣，彈力繃帶包扎，保持髕骨輕度內移。

1.5 術后康復 采用“RICE 原則”，即休息(rest)、冰敷(ice)、加壓包扎(compression)、患肢墊高(elevation)。術后膝關節負壓引流、加壓包扎48 h。48 h 后開始在支具保護下行股四頭肌肌力訓練，漸進性膝關節活動度訓練，1 周后行髕骨內推訓練，關節腔注射玻璃酸鈉注射液(施沛特)20mg，以及視腫脹情況穿刺抽液。術后3 周內膝關節活動度控制在90°范圍，3～4 周膝關節活動度增至0°～120°。4 周后開始全方位活動度訓練和肌力訓練，在活動度和肌力完全恢復正常后恢復正常運動。

1.6 療效評價 包括手術前后PTA:軸位CT 測量股骨兩后髁連線與髕骨長軸間的夾角，小于10°為髕骨傾斜;LPFA:股骨內外髁最高點連線與髕骨外側面切線延長線的夾角，開口向外為正值，正常(7.8 ±3.1)°。并對術前、麻醉下、術后髕骨內移度進行比較，采用IKDC膝關節功能主觀評分、Lysholm膝關節功能評分標準對術前及術后1年進行功能評定。統計學處理采用SPSS11.0統計學軟件分析，進行配對t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間12～27個月，平均16個月。無關節感染、深靜脈血栓、髕骨脫位或半脫位、髕骨壞死等并發癥;術后3個膝關節積血，經穿刺抽液加壓包扎后好轉。術后1個月所有膝關節疼痛減輕或消失，術后1年Lysholm 評 分，優34膝，良18膝，可7膝，差3膝，優 良 率 為83.9%。數據統計結果見表1～3。

表1 術前、術后的影像學測量結果(，°)

表2 術前、術后1年膝關節功能評定結果(，分)

表3 術前、麻醉后、術后1年髕骨內移度(，cm)

3 討 論

3.1 ELPS 的發病機制 隨著現代人類生活的改善，壽命延長，對生活質量的要求提高，因膝關節骨關節炎求治的患者逐年增加。正常情況下髕股關節面之間具有良好的對合關系，由于多種原因干擾了髕股關節的正常排列，使髕骨外側支持帶攣縮，髕骨運行軌跡不良，導致關節面局部壓應力分布不均，從而造成繼發性關節軟骨的損害。Reider 等［3］通過尸檢的結果證明，外側結構對髕骨的牽拉力要強于內側結構(外脫位、傾斜的趨勢)，因此，外傷、制動、炎癥、神經病變及軟組織失衡等因素都可強化這種趨勢，多種原因導致外側支持帶緊張性攣縮或廢用性萎縮，神經出現脫髓鞘改變，繼發髕骨的外側傾斜，軟骨損傷等炎性刺激又進一步加重外側支持帶的攣縮，使病程循環加重。髕骨外側支持帶緊縮是膝關節骨關節炎損傷、修復代償的結局。事實上在各種膝關節嚴重病損中，至少在其終末期都能發現外側支持帶攣縮的征象。外側支持帶松解作為一種針對病因，同時治療疾病結果的有效方法，自20世紀70年代出現以來一直受到廣大學者的青睞［4］。

3.2 外側支持帶松解的治療 外側支持帶可分為深、淺兩層，淺層是較為次要的部分，深層包括橫韌帶、髕脛韌帶和髕股韌帶，是主要的靜力穩定結構，其中橫韌帶是限制髕骨內移的主要結構［5］。此外，股外側肌斜束提供動力性穩定支持，對于膝關節屈曲時的髕骨內移有明顯的限制作用。術中需要對上述結構進行充分松解已經被絕大多數學者所認同［6］。我們在距髕骨外緣1 cm血管最少的區域，從近端向遠端松解支持帶，近端沿股外側肌主束與斜束之間的脂肪平面切斷斜束，部分松解緊張的髕下脂肪墊以助于抬高髕骨外側緣，遠端松解至脛骨結節水平。本組有3例術后關節內血腫，但也只是延長了恢復時間，并不影響最終療效。

松解方式有切開、關節鏡幫助下切開和關節鏡下閉合松解三種，各種術式均有著較好的療效報道。國外從20世紀70年代前后已經開始采用外側手術切口廣泛松解，滿意率可達81%［4］;但是在關節鏡下閉合松解能動態、直視的觀察松解過程中髕股關系的改善程度，調整松解的部位及程度，操作精確、創傷小，并對軟骨損傷等病損進行判斷和處理，有利于改善關節內環境的紊亂，因此已經被廣大學者認同。對于是否需要對滑膜進行松解目前仍存在爭議，有學者強調保護關節滑膜的完整，減少出血和黏連［7］。而張建兵等［6］主張切斷外側支持帶橫行的深層纖維和淺層的斜形纖維連同滑膜。作者認為不論何種方式均應盡量做到徹底松解，因為殘留的攣縮帶應力集中是導致術后疼痛存在或加重的主要原因［1］，對攣縮嚴重者應將關節滑膜層一并切開。在實踐中作者鏡下觀察到該類患者幾乎都有滑膜的攣縮緊張，因此在鏡下可進行精確徹底的松解，避免殘留攣縮帶，同時在關節鏡下可安全的使用電凝設備，以降低關節內積血的風險并加速術后康復。

3.3 軟骨損傷 外側支持帶過度緊張和繼發的髕骨外側軟骨面負荷增加是導致疼痛的主要原因。關節鏡檢查可見髕骨軟骨面有不同程度的退變，內側面多為失營養性退變，而外側面則為機械性磨損、剝脫或纖維化。實際上絕大多數髕股關節軟化首先是從其內側面開始的。通過觀察發現，在絕大多數病例中不管外側面有無損傷或損傷程度輕重，內側面軟骨始終保持發皰樣改變或纖維化，因此，作者認為內側面軟骨損傷出現早但是進展較為緩慢，鏡下容易忽略;同時，還能發現髕骨、滑車的外側面由于異常磨損出現的鏡像損傷。松解術后恢復了髕骨內、外側的應力平衡，中止軟骨軟化的發展，為軟骨的自身修復創造了條件。Joseph 等［8］認為，對于具有典型癥狀的髕股關節炎的患者，外側支持帶松解也是有價值的，它可以使病情緩解，推遲患者進行全膝關節置換的時間。若軟骨退變嚴重，甚至鏡下可見髕骨與滑車外側面因軟骨缺損而達到吻合狀態，由于繼發關節間隙狹窄，使外側支持帶的張力解除，疼痛更多的與關節有關，單純松解難以奏效，此時應考慮聯合行內側緊縮、遠端重排或關節表面置換術。

3.4 臨床診斷與適應證選擇 負重及伸屈膝關節致膝前外側疼痛是主要癥狀，常規檢查包括觀察步態，膝關節活動度及穩定性，下肢負重力線，評價髂脛束、腘繩肌、股四頭肌及外側支持帶的緊張度等。保守治療包括RICE 療法、非甾類抗炎藥、運動療法等，但是當髕骨傾斜已出現內側或外側關節面病變時往往效果不再理想［1］。由于目前大多缺乏規范、系統的保守治療，手術的選擇多依賴于查體及影像學診斷。我們在臨床中體會，Sage 征與髕骨傾斜試驗均具有較好的敏感度，但是特異性都不高，而陰性預測值卻較高。在本組研究中，Sage 征(小于1/2 象限、小于1 象限)在麻醉前后存在著顯著性差異，說明該項查體受到疼痛、肌肉緊張度等因素存在假性髕骨活動受限。CT 或MRI 能較客觀的提供關節軟骨、髕骨力線及髕股關系的信息，發現關節其他病損等，因此對診斷起著至關重要的作用。而鏡下最終確定時應動態觀察髕股關系，并以屈膝45°髕股關節是否相吻合作為判斷髕股排列錯亂是否存在的依據。需要強調的是，嚴格的手術適應證和熟練的關節鏡操作技術是確保手術成功的關鍵。

3.5 術后康復 早期進行膝關節主動鍛煉是恢復關節功能的關鍵之一，通過手術大多可以消除病因，改善髕股關節的不良對位，同時為后期的康復訓練創造了條件。通過積極有效地康復訓練可改善緊張的股四頭肌和外側支持帶的活動度、加強股內側肌和髖部外旋肌的肌力、腘繩肌拉伸以及關節內滑膜炎的控制，從而進一步達到滿意的生理解剖要求和建立髕周力量平衡。其中股四頭肌的力量，尤其是內側頭的肌力是手術成功的保證。作者主張依據術前功能狀況、手術創傷及術后恢復情況進行階段性功能康復，術后通過加壓冷敷等措施進一步減輕炎性反應［9］。本手術能否獲得滿意的療效取決于做好術前評估、嚴格掌握手術適應證、正確掌握手術操作要點及周密的術后康復計劃，四者缺一不可。

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