腦卒中并發下肢深靜脈血栓形成早期康復護理

湖北省荊州市第一人民醫院（434008）丁軍 劉學芬 鄧麗娜

急性下肢深靜脈血栓形成（DVT）是腦卒中患者臥床時常見的并發癥，其主要的風險是并發肺梗死。傳統的治療觀念建議，在腦卒中發病早期患者需臥床治療，以減少肺梗死發生的風險。但是臥床制動本身又是下肢深靜脈血栓形成的一個高危因素[1]，并且制動臥床會影響腦卒中患者下肢功能恢復。目前，國外已有建議早期穿彈力襪活動的研究報道[1]，但國內尚未見有類似報道。為了研究穿彈力襪早期肢體功能康復是否能更好地改善功能而又不增加患肺梗死的風險，我院對2010年9月～2011年9月收治的符合條件的患者進行了隨機對照研究，現將結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經內科及康復科2010年9月～2011年9月在院腦卒中合并急性下肢深靜脈血栓形成的患者，選取血栓形成部位在膝以下患者60例，腦卒中診斷符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[2]，并經頭顱CT或MRI檢查證實，下肢深靜脈血栓經彩超診斷。本組共60例患者，其中男性41例，女性19例；年齡范圍38～67歲，平均年齡（51.77±8.62）歲；腦出血15例，腦梗死45例；病程范圍10～72d，平均病程（47.35±17.48）d；所有入選患者均經CT或MRI檢查，診斷符合1995年我國第四屆腦血管學術會議標準，病程在3個月內。除運動功能障礙外無明顯認知功能障礙，無明顯軀干控制功能障礙。兩組患者在年齡、性別、病變性質及病程方面差異均無顯著性（P＞0.01）。

1.2 訓練方法 60例在院的腦卒中并發急性下肢深靜脈血栓形成患者，將其隨機分為對照組和實驗組。對照組給予臥床、彈力襪支持及患肢抬高治療7～14d后開始行肢體功能康復；實驗組給予早期（下肢深靜脈血栓形成后1～2d）彈力襪支持下行正常肢體功能康復治療，兩組患者均給予正規抗凝及消腫輔助治療，出院后繼續抗凝治療至少6個月。觀察比較兩組患者3個月內功能恢復情況，以及3個月中兩組患者肺梗死的累計發生率。

2 護理措施[2]

2.1 促進靜脈回流 下肢靜脈血液的回流靠胸腔的負壓，小腿肌肉的收縮及瓣膜的防逆流作用。卒中后急性期長期臥床，患側肢體重度癱瘓，失去肌肉泵的作用導致血液回流不暢，對此護理人員應采取以下措施，對患者進行救治及護理。

2.1.1 臥床期間定時變換體位（每1～2h變換一次），避免膝下墊枕使髖部過度屈曲，以免壓迫靜脈而影響回流。

2.1.2 保持大便通暢，以減少因用力排便，腹壓增高而致下肢回流受阻。

2.1.3 臥床期間抬高患肢高于心臟平面20～30cm。

2.1.4 勸告病人戒煙，以免尼古丁刺激血管收縮，加重病情。

2.1.5 對于急性腦卒中患者在病情不再進展后24h，應鼓勵并督促患者主動伸展下肢，不能自主活動的，可在親屬協助下被動按摩下肢，病情許可時鼓勵患者下床活動。

2.2 防止靜脈內膜損傷 靜脈內膜損傷因素有化學性、機械性及感染性。在護理工作中護理人員一定要注意避免在患肢穿刺，盡量選擇上肢靜脈穿刺，選擇靜脈的小分支，針頭宜細，操作力求一次成功。拔針后用棉球按壓時間不宜過長，以免局部形成血栓加重患者病情。需要長期輸液或經靜脈途徑給藥者，應避免在同一部位、同一靜脈反復穿刺，持續滴注時間不超過48h，如局部出現炎癥反應時應立即重建靜脈通道，使用對靜脈有刺激性藥物時更應注意。

2.3 防止血液高凝狀態 中老年人體內多種凝血因子（包括V、Ⅶ、ⅧR、Ag纖維蛋白原等）含量明顯升高，而生理抗凝物質（抗凝血酶Ⅲ、a2-球蛋白）下降，這就使患者體內的血液處于高凝狀態而易于形成血栓。老年人發生腦卒中后為降低顱內壓，需要大量使用脫水劑，使得血液濃縮，這也是靜脈血栓形成的原因之一。在對患者的護理中糾正脫水改善血液粘滯性十分重要，因此，應給予患者適當補充水分，果汁等。此外，還要密切觀察患者的血液有無高凝狀態的發生，如抽血時注意有無血液過快凝集現象等。囑患者絕對戒煙酒，注意患肢保暖，防止寒冷刺激引起靜脈痙攣，血液淤積等。

2.4 心理護理 下肢靜脈栓塞突發的下肢劇痛和水腫易使患者產生恐懼和焦慮，護士應對患者進行適時的心理疏導，給予適當的安慰、鼓勵、解釋，同時與患者家屬做好溝通，使其認識到親人的陪護、照顧是患者戰勝疾病的動力，協助患者勇敢面對自身疾病，增強治療信心，幫其調整心態，以最佳的身心狀態配合治療。

2.5 疼痛的護理 疼與深靜脈內瘀血致靜脈回流受阻、血栓性靜脈炎、靜脈缺血導致靜脈痙攣有關。護理措施：①注意患肢皮膚的顏色、溫度、觸覺及肢端小動脈搏動改善情況，每天測雙下肢同一部位的周徑，觀察腫脹消退及疼痛緩解情況。②連續應用飽和硫酸鎂濕熱敷患肢，能降低肢體腫脹和疼痛。

2.6 彈力襪護理 患者除采用上述常規預防措施外加穿醫用彈力襪。醫用彈力襪型號的選擇根據患者腿部周徑的測量值決定。臥床測量患者腳踝部最小周徑、小腿的最大周徑、大腿上2/3的最大周徑和腹股溝3cm至足底的長度，測量時寬度和松緊度應適宜，以幫助患者選擇合適的彈力襪號碼。術后即開始使用此方法。

2.7 出院指導 做好出院后藥物服用指導及注意事項的宣教，詳細說明患者持續應用抗凝、抗血小板聚集藥物對預防血栓形成的重要意義，以及過量服藥可能增加的出血性疾病發生風險。囑患者嚴格遵照醫囑劑量按時服藥，配合醫院做好院外隨訪，定期復查監測血凝的各項指標以及血管彩超等專項檢查。對血液粘稠度高的患者還應指導其低脂飲食，幫助患者建立正確的飲食習慣。

3 結果

訓練前兩組患者的Fugl-Meyer下肢評分[3]。

訓練前兩組患者的Fugl-Meyer下肢評定分值比較（P＝0.661），并無顯著性差異（P＞0.01）。經3個月（平均87d）的訓練，兩組患者癥狀均有改善，其Fugl-Meyer評定分值均有顯著提高，差異具有統計學意義（P＜0.01）。康復護理組與對照組的Fugl-Meyer下肢評分訓練前后提高程度比較具有顯著性意義，康復護理組明顯優于對照組（P＜0.01）。兩組患者3個月內均無癥狀性肺梗死病例，3個月的累計肺梗死發生率差異無統計學意義。

4 討論

在腦卒中后偏癱患者中下肢深靜脈血栓形成的發生率很高，大多數發生在癱瘓的下肢，對于急性期下肢深靜脈血栓形成的患者，其并發肺梗死的風險高。傳統的治療建議早期至少臥床制動7～14d，這樣可能會減少肺梗死的發生率。但臥床制動又限制了腓腸肌泵功能的發揮，目前公認臥床是形成DVT的高危因素。而早期穿彈力襪活動可充分發揮腓腸肌泵的作用，但下床活動是否會真的增加肺梗死的發生率，還有待進一步的研究證實。Partsch H.等對1289例DVT患者的研究表明，早期穿彈力襪行走活動并沒有增加肺梗死的發生率[4]。Kahn等統計了至2008年所能檢索到的相關研究文獻，也得出了相同結論[5]。在筆者的研究中，患者均未見有肺梗死發生，這可能與樣本量較小有關。

腦卒中患者因血液流變學的改變以及癱瘓臥床引起的下肢靜脈血液回流緩慢容易誘發下肢深靜脈血栓形成，因此，及時采取護理對策的意義在于能有效地控制腦卒中患者血栓形成的進程。因深靜脈血栓形成嚴重影響患者的生活質量，縮短患者的生存期。如果觀察處理不及時，易導致并發癥的發生甚至危及生命。因此，作為康復科的護士，應該對患者進行全面的評估，評估腦卒中患者是否存在發生下肢深靜脈血栓形成（DVT）的高危因素，做好高危人群的宣教，及時為患者提供預防性護理，減少并發癥的發生，縮短住院時間，提高患者預后及改善生活質量。

目前，各國學者仍公認：靜脈血栓形成的三大因素是血流滯緩、血管內膜損傷和血液高凝狀態。而腦卒中患者長期脫水、利尿治療導致血液粘度升高，患肢不能活動導致血流滯緩，靜脈穿刺導致血管內膜損傷，可能是腦卒中患者容易形成下肢深靜脈血栓的重要因素[6]。鑒于此，建議對所有腦卒中患者在神經系統體征不再進展24h后、生命體征平穩的情況下即可開始早期肢體康復，盡量減少DVT的發生。從本研究中可以看出，筆者采用針對性護理，經過積極的促進靜脈回流，防止靜脈內膜損傷，防止血液高凝狀態，加強患肢鍛煉、濕熱敷、補足血容量等綜合治療及護理，患者癥狀、體征均完全消失，取得了良好的臨床療效。因此，根據筆者的研究，初步可以認為對于腦卒中并急性下肢深靜脈血栓形成的患者，應該鼓勵其盡早穿彈力襪進行康復訓練，這樣對肢體癥狀的改善、生活質量的提高以及遠期的療效均有較好的幫助。

綜上所述，針對腦卒中并發下肢深靜脈血栓形成的患者采取積極有效地護理措施，正確地使用彈力襪進行康復訓練，可以有效地改善患者的臨床癥狀，改善預后，提高患者的生活質量，同時對患者的遠期療效均有很好的幫助。經臨床實驗證明，早期對腦卒中并發下肢深靜脈血栓形成患者應用彈力襪進行康復訓練，療效肯定，值得臨床進一步研究推廣。