奈達鉑聯(lián)合三維適形放療治療食管氣管溝淋巴結轉移的臨床療效

尤傳文 溫林春

我們從2007年1月至2008年12月，采用奈達鉑(奧先達)聯(lián)合三維適形放療治療37例食管癌術后食管氣管溝淋巴結(tracheoesophageal groove lymph node，TGLN)轉移患者，取得很好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我們從2007年1月至2008年12月收治37例食管癌患者，男性28例，女性9例。年齡48～77歲，中位年齡63歲。原發(fā)灶位于胸上段10例，胸中段22例，胸下段5例。病理類型均為鱗形細胞癌。患者均為食管癌術后，根治性切除術中經左胸主動脈弓下吻合5例，主動脈弓上吻合11例，胸頂吻合3例;經右胸、上腹部二切口胸頂吻合17例，經右胸、上腹及左頸部三切口頸部吻合1例，術后均未行放療或化療。術后分期采用1997年UICC分期:Ⅰ期2例，Ⅱa期9例，Ⅱb期15例，Ⅲ期11例。全部病例經CT和(或)MRI檢查證實，食管氣管溝淋巴結轉移診斷標準:①淋巴結直徑≥5 mm;②同一區(qū)域出現(xiàn)3個以上淋巴結;③直徑＜5 mm，同時伴聲嘶或聲帶麻痹。腫塊位于食管氣管溝右側23例，位于左側13例，所有病例為單發(fā)病灶。主要臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難、咽部不適等，其中聲音嘶啞31例，嗆咳11例，呼吸困難3例，咽部不適23例。轉移淋巴結最大直徑≥3 cm者18例，＜3 cm者19例。術后≤5年復發(fā)轉移者30例，＞5年者7例。

1.2 治療方法

放療:采用三維適形放射治療技術，患者仰臥于CT床上的體部固定板，用體模固定其位置，螺旋CT薄層增強掃描，5 mm層厚連續(xù)掃描，從頸部掃描至全縱隔，影像傳輸至TPS計劃系統(tǒng)上進行靶區(qū)的勾畫及計劃設計。根據國際輻射單位和測量委員(ICRU)50號報告中關于照射靶區(qū)的規(guī)定［3］，由兩名以上醫(yī)師共同勾畫，確認大體腫瘤體積(GTV)、臨床靶區(qū)體積(CTV)和計劃靶體積(PTV)。食管氣管溝腫大淋巴結定義為GTV，;GTV前后左右各外放0.6 cm，上下外放1 cm，定義為CTV，;CTV再均勻外放5 mm為PTV，處方劑量為60～70 Gy/30～35次/6～7周。危及器官劑量限制:氣管受量＜70 Cy，雙肺V20≤25%～30%，MLD≤16～18 Cy;脊髓 Dmax≤45 Gy。在3DTPS計劃系統(tǒng)上，由醫(yī)師和物理師共同依據視野觀(BEV)來設定放射治療的適宜機架角、準直器、共面與非共面照射，設3～4野共面適形照射，計算其劑量分布，給出PTV肺和脊髓劑量測定的體積直方圖(DVH)，設計出優(yōu)化的治療方案，使90%的等劑量線包含全部PTV，以90%等劑量線作為處方劑量，PTV內的最大劑量不超過110%。同步化療:放療第1天開始給予奈達鉑30 mg/m2，靜脈滴注2 h，每周1次，共6周，常規(guī)給予5羥色胺受體阻滯劑、胃復安、地塞米松止吐，并水化、堿化。如出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ度白細胞減少，給予粒細胞集落刺激因子(G-CSF)治療。

1.3 療效評價

全部患者順利完成治療計劃，治療前、后4～8周以及隨訪時行頸部+胸部增強CT，必要時行胸部MRI檢查，按RECIST 1.0標準評價實體瘤近期療效。奈達鉑毒性反應評價按照美國國立癌癥研究所的NCI CTC 3.0標準，早期放射毒性反應按美國RTOG放射標準評價。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，近期療效和毒性反應的比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗法檢驗，生存率的計算采用Kaplan-Meier方法，Log-rank檢驗差異的顯著性。

2 結果

2.1 隨訪情況

通過電話或門診隨訪，隨防至2012年1月1日，隨訪9～41個月，中位隨訪時間為31.8個月。隨訪率100%，隨訪達1、2、3年者分別有31、19、7例。

2.2 近期療效

37例患者均于治療后4周行胸部CT或MRI檢查，其中氣管食管溝轉移淋巴結病灶完全緩解(CR)19例，部分緩解(PR)14例，穩(wěn)定(SD)3例，進展(PD)1例。有效(CR+PR)33例，有效率89.2%。臨床獲益率(CR+PR+SD)為97.3%。其中18例直徑≥3 cm 者，CR 7例，PR 8例，SD 2例，PD 1例，有效率為83.3%;19例直徑＜3 cm 者，CR 12例，PR 6例，SD 1例，PD 0例，有效率94.7%;直徑＜3 cm者有效率高于直徑≥3 cm者，完全緩解率也明顯高于直徑≥3 cm者。

2.3 生存情況

37例患者 1、2、3年局部控制率分別為 97.3%、59.5%、21.6%。直徑≥3 cm 者1、2、3年局部控制率分別為75.7%、32.4%、5.4%;直徑＜3 cm 者的 1、2、3年局部控制率分別為100.0%、79.2%、42.7%。37例患者 1、2、3年生存率分別為83.7%、51.3%、18.9%。直徑≥3 cm 者 1、2、3年生存率為72.2%、27.8%、0;直徑＜3 cm 者 1、2、3年生存率分別為94.7%、73.7%、36.8%。直徑≥3 cm 者 1、2、3年局控率和生存率均低于直徑＜3 cm 者(χ2=4.84，P＜0.05;χ2=4.23，P＜0.05)。

2.4 毒性反應

37例均按計劃順利完成放療。放射不良反應主要為放射性食管炎、放射性氣管炎、惡心嘔吐、白細胞減少，其中Ⅰ～Ⅱ級放射性食管炎發(fā)生率為 40.5%(15/37)，Ⅲ～Ⅳ級為 10.8%(4/37)。放射性氣管炎發(fā)生率為29.7%(11/37)，均為Ⅰ～Ⅱ級;全組未出現(xiàn)放射性皮炎發(fā)癢者，惡心、嘔吐發(fā)生率為59.5%(22/37)，均為Ⅰ～Ⅱ級，經止吐、保護胃黏膜等治療后好轉;Ⅰ～Ⅱ級白細胞減少發(fā)生率為13.5%(5/37)，Ⅲ級白細胞減少1例(2.7%)，經升白細胞治療后恢復，未發(fā)生延遲治療或減量化療情況。

2.5 死亡情況

隨訪3年，全組37例患者存活7例，死亡30例，主要死亡原因為其他部位復發(fā)和遠處轉移。13例死于局部復發(fā)并發(fā)上消化道大出血，其中11例鎖骨上淋巴結復發(fā)，7例左側鎖骨上淋巴結復發(fā)，4例右側鎖骨上淋巴結復發(fā)。9例死于肺轉移，3例死于肝轉移，2例死于腦轉移，3例死于多器官轉移。

3 討論

3.1 食管氣管溝淋巴結的解剖結構與臨床特征

在全世界范圍內，食管癌是癌癥導致死亡的第6大死亡原因，我國食管癌的發(fā)病人數(shù)占全世界的一半以上［1］。一旦發(fā)現(xiàn)應盡早手術，但術后復發(fā)率高達40%～60%，5年生存率不足10%［2］。即使手術病理檢查認為淋巴結無轉移，實際上有近17%的患者存在著亞臨床淋巴結轉移，食管氣管溝淋巴結區(qū)是食管癌相當常見的淋巴結轉移部位。食管氣管溝淋巴結轉移以右側多見，食管氣管溝淋巴結上自甲狀腺水平，下至上縱隔，且與喉返神經并行于食管氣管溝內。因此一旦出現(xiàn)淋巴結轉移，喉返神經易被侵犯，造成聲嘶，嚴重影響患者的生活質量。Kato等［3］首先報道了食管癌的食管氣管溝淋巴結轉移相當常見，并提出對食管癌患者而言，食管氣管溝處出現(xiàn)結節(jié)，即可認為是淋巴結轉移;而朱軍等［4］認為食管氣管溝淋巴結短徑≥5 mm作為轉移診斷標準的準確性較高，本研究提出食管氣管溝淋巴結轉移診斷標準:①直徑≥5 mm;②同一區(qū)域出現(xiàn)3個以上淋巴結;③直徑＜5 mm，同時伴聲嘶或聲帶麻痹者。

3.2 食管氣管溝淋巴結轉移的治療原則

食管氣管溝淋巴結轉移的治療多數(shù)文獻報道以放射治療為主，錢普東等［5］提出通過術后照射食管氣管溝區(qū)能顯著降低食管氣管溝區(qū)的淋巴結復發(fā)和轉移，臨床效果顯著。三維適形放療技術可以精確控制射野及高劑量區(qū)與病灶三維形狀高度一致，最大限度地減少病灶周圍正常組織和器官的受照劑量，在提高靶區(qū)劑量進而提高腫瘤局部控制率的同時也減少了并發(fā)癥的發(fā)生［6］。Sato等［7］報道顯示，奈達鉑加5-Fu聯(lián)合放療治療晚期食管癌26例，有效率為88.5%，1年和3年生存率分別為65.1%和37.2%。Nemoto等［8］報道，奈達鉑加5-Fu 聯(lián)合放療治療食管癌患者24例(17例初治，7例復治)，初治者1年生存率和2年生存率分別為59%和39%。

3.3 結果分析與比較

因此，本研究采用奈達鉑周療聯(lián)合三維適形放療治療37例食管癌術后食管氣管溝淋巴結轉移的患者，療效較好，總有效率達到89.2%，1、2、3年生存率分別為 83.7%、51.3%、18.9%。本研究結果顯示奈達鉑聯(lián)合放療與順鉑相比較，不僅提高近期療效，而且進一步改善1、2年生存率。本研究，結果顯示＜3 cm者1、2、3年生存率明顯高于直徑≥3 cm者，與陳劍等［9］報道所一致。在毒性反應方面仍以放射性食管炎和惡心、嘔吐為主，其中Ⅲ～Ⅳ級放射性食管炎為10.8%左右，惡心、嘔吐發(fā)生率為59.5%，全部為Ⅰ～Ⅱ級，與我們前期研究［10］結果相似，本結果顯示奈達鉑聯(lián)合三維適形放射治療在提高局部控制率和改善生存率的同時，毒性反應較輕，尤其是顯著降低胃腸道反應。

綜上所述，針對食管癌術后食管氣管溝淋巴結轉移，采用奈達鉑聯(lián)合三維適形放射治療技術治療食管氣管溝處淋巴結轉移是一種安全有效的方法，可以作為食管氣管溝淋巴結轉移的治療選擇，值得臨床推廣應用。

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