新生兒危重癥肺動脈瓣狹窄經皮球囊成形術的護理

楊 玲，金 萍

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海 200092)

肺動脈瓣狹窄(pulmonary stenosis)為右室流出道梗阻的先天性心臟病。臨床上肺動脈瓣狹窄患兒約占所有先天性心臟病患兒的25%～30%［1］。先天性心臟病肺動脈瓣狹窄的傳統治療方法為深低溫、停循環下開胸手術。自1982 年Kan 等首次成功地運用經皮球囊肺脈瓣成形術(per’cutane-OUS balloon pulrnonaly vuloplasty，PBPV)治療該病以來，極大地減輕了患兒的痛苦，減少了手術并發癥，此方法已成功地代替外科手術成為治療瓣膜型肺動脈口狹窄的首選方法。20 多年來通過大量臨床應用研究表明，PBPV 術安全、有效、操作簡單。在確診為新生兒危重癥肺動脈瓣狹窄后，需及時持續靜脈滴注前列腺素E(凱時)，以維持動脈導管開放，改善低氧血癥，在全身情況穩定后應立即行PBPV 術或外科手術治療［2］。我科2011 年12 月—2013 年2 月采用PBPV 治療新生兒10 例，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 對象 2011 年12 月—2013 年2 月在我院就診的危重癥肺動脈瓣狹窄患兒10 例，男4 例，女6 例;年齡1～30 d，其中l 例為早產兒(34 周+1);體重2.25～4.5 kg。經體格檢查、X 線胸片、心電圖、超聲心動圖、右心導管和右心室造影等檢查后確診。臨床表現:出生后即氣促、發紺，心率為140～160 次/min，呼吸為30～40 次/min，經皮脈搏血氧飽和度(SpO2)60%～89%。患兒有合并動脈導管未閉(PDA)、卵圓孔未閉，同時存在重度右房室瓣反流。所有新生兒診斷明確后即持續靜脈滴注前列腺素E 以維持動脈導管開放，改善低氧血癥。術中均使用呼吸機。1 例術前已使用呼吸機輔助呼吸，留置胃管。

1.2 手術方法及效果 所有患兒均在氣管插管連接呼吸機下行靜脈復合麻醉。穿刺右股靜脈，選擇5F～6F 漂浮造影導管，常規行右心導管檢查。進行右心室造影及右室、肺動脈測壓并詳細記錄，測量肺動脈瓣環直徑。選用大小合適的球囊，以稀釋造影劑充脹球囊后抽空造影劑備用，置于肺瓣口，以球囊擴張瓣膜，重復2～3 次，以解除右室梗阻。在嚴密的醫護配合下，10 例患兒擴張成功。其中8 例治愈，2 例好轉。PBPV術后右心室收縮壓下降明顯、跨肺瓣壓力較PBPV 術前明顯減低，肺動脈收縮壓升高。術后停用前列腺素E，SpO2在90%～98%范圍內。患兒無并發癥發生，住院5～14 d 康復出院。

2 術前護理

2.1 心理指導 做好患兒家屬的心理指導，向患兒家屬介紹該疾病的醫學新發展、手術方法及術后注意事項等。由于手術對象均為新生兒，向家屬強調手術前禁食禁飲的時間及重要性，禁食、禁水不超過4 h，可給予安慰奶嘴讓患兒吸吮，安撫患兒，取得家屬的信任與合作。

2.2 患兒準備 術前減少探視，減少噪音，防止感染，以免影響手術護理活動。

2.3 合理飲食 合理喂養，不宜過飽，觀察大便情況，保持大便通暢。

2.4 術前各項檢查 心電圖及生命體征的監測，行血常規，肝腎功能，出凝血時間、凝血酶原時間、血型等檢查，手術前1 d 上午抽血用于血液配型。

2.5 術前準備 備皮范圍自臍下至大腿下1/3。于頭部或左、右手前臂安置好靜脈留置針。術前4 h 禁食與禁飲，術前用藥，患兒靜脈滴入前列腺素E 的速度維持在每分鐘0.05～0.10 μg/kg，注意有無屏氣、呼吸暫停和高熱等藥物反應［3］。備好各種搶救物品及急救藥品，例如吸引器氧氣、氣管插管或氣管切開包、心電監護儀等。注意及時收集家長的意見，并給予適當的解釋。

3 術中護理

術中做好患兒的體溫控制，體位管理，氣道管理及傷口出血的觀察，密切監測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度、面色等變化，配合醫師做好給藥護理及急救措施。

4 術后護理

4.1 生命體征觀察 患兒術后由醫師送回病房。術后重點觀察SpO2、心率、呼吸、血壓。因采用靜脈復合麻醉，患兒去枕平臥6 h，平臥時頸下放一小枕頭，保持呼吸道通暢，10 例患兒術后回監護室仍需呼吸機輔助呼吸2～12 h，幫助患兒平穩過渡到自主呼吸恢復，清醒后拔除氣管插管，改用頭罩吸氧。

4.2 飲食護理 術后禁食4 h，禁食同時予以10%葡萄糖靜脈補液維持，待患兒神志清醒，有吞咽動作時先予3～5 mL 飲用水，飲水后觀察如吞咽動作好，無嘔吐及嗆咳可進食奶液，進食時給予少量多餐，嚴密觀察以防窒息。

4.3 防止穿刺部位出血 指導家屬用手壓迫股靜脈壓迫2 h，術后保持穿刺部位清潔干燥。檢查傷口有無滲血、血腫。保持下肢制動6 h，嚴密觀察生命體征、血氧飽和度、足背動脈搏動、下肢血液循環情況。

4.4 監測血液動力學變化 術后應用床邊心臟超聲檢測右心室壓、肺動脈壓、收縮壓差，并與術前相比較。

4.2 并發癥的觀察

4.2.1 出血 術后24 h 嚴密觀察穿刺口有無出血及局部有無血腫，因新生兒血管管腔細小、管壁薄弱，可由于多次血管穿刺、術中使用肝素化、患兒躁動等造成穿刺口出血及局部血腫，因此，術后要嚴密觀察切口敷料有無滲血。如穿刺口再出血，立即應用手指指腹按壓穿刺口上方近心端，重新計算按壓時間2 h，以不出血為宜，然后加壓包扎。患兒清醒后哭鬧不安，可使用鎮靜劑，保持穿刺側肢體制動12 h［4］。術后嚴密觀察患兒的下肢搏動、皮膚溫度、甲床顏色等情況，足背動脈搏動是否有力和對稱，保持患兒下肢血運良好。

4.2.2 呼吸機相關性肺炎 因新生兒呼吸系統的特點，呼吸系統的支持與管理亦有獨特之處。做好呼吸機相關護理很重要:①應盡可能選用嬰幼兒專用呼吸機。呼吸機參數的調整應根據血氣結果隨時調整。②為減少體循環血流動力學的波動，可采用同步機械通氣，必要時鎮靜，盡早撤機。③保持氣管插管于正確位置，保持呼吸道通暢，頸后墊小枕。④加強氣道的護理。正確掌握氣管內吸痰技術，吸痰時動作輕柔、時間不要過長，壓力維持在0.01～0.02 kPa。⑤吸痰時密切觀察心率、血壓、面色、SpO2、的變化，如有異常立即停止吸引，給予球囊加壓給氧，直至SpO2恢復正常。本組患兒均在術后12 h 予以拔管，未發生呼吸機相關性肺炎。

4.2.3 心包積液 由于患兒年齡小，血管細小，血管壁薄，操作時容易損傷，一般術中選擇導管鋼絲盡可能細軟，避免較粗的鋼絲在血管內反復探查，嚴格控制導管位置及造影速度和壓力。術后需嚴密觀察患兒意識、血壓、心電圖、尿量的變化。術后常規進行心臟超聲心動圖檢測。本組患兒未出現心包積液的情況。

5 出院指導

出院指導家屬要預防感染，合理喂養，注意保暖，防止受涼。術后1 個月、3 個月、6 個月和12 個月定時隨訪復查心臟彩超、心電圖和SpO2等。密切隨訪，留下聯系電話，以便出院回訪了解患兒的情況。

6 小結

經皮球囊肺動脈瓣成形術治療新生兒危重癥肺動脈瓣狹窄術后恢復快，住院時間短，可以避免體外循環、開胸及開心手術［5］。由于是新生兒，護士需要付出更多的耐心及細心，術前有效的心理護理及健康宣傳教育使患兒家屬接受并配合手術，為介入治療創造了有利條件;優質的術中護理及監測有利于疾病的恢復及愈合;嚴密的術后護理、仔細觀察血氧飽和度，血壓，心功能的情況，落實出院指導，能有效減少術后并發癥，加強手術的效果。術前、術中、術后必須落實嚴密的生命體征監測，這對介入治療的效果的評價起著重要作用。

［1］楊思源，陳樹寶.小兒心臟病學［M］.第4 版.北京:人民衛生出版社，2012:337-342.

［2］楊思源.小兒心臟病學［M］.第3 版.北京:人民衛生出版社，2005:171-172，336-337.

［3］嚴秋萍，張雪芳，陳嬌.20 例新生兒危重癥肺動脈瓣狹窄及閉鎖介入治療的圍手術期護理［J］.中華護理雜志，2008，43(11):992-994.

［4］潘微，張智偉，李渝芬，等.小兒動脈導管堵閉術后9 例溶血的診治體會［J］.中華心血管病雜志，2002，30(3):181.

［5］Mi YP，Chau AK，Chiu CS，et al.Evolution of the management approach for pulmonary atresia with intact ventricular septum［J］.Heart，2005，91(5):657-663.