寰樞椎椎弓根螺釘內固定治療齒狀突骨折并寰樞關節脫位20例

齒狀突骨折是一種臨床常見的上頸椎損傷，常常易導致寰樞椎脫位及不穩，并可能發生急性或遲發性頸脊髓損傷壓迫，甚至危及生命。2007年7月至2011年12月我科對20例齒狀突骨折合并寰樞關節脫位患者采用寰樞椎椎弓根螺釘固定治療，術中不行C1－2融合，骨折愈合后取出內固定，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組20例患者中，男14例，女6例，年齡20～62歲，平均34．5歲。所有患者都有明確的外傷史，其中交通事故13例，跌傷4例，墜落傷3例。齒狀突骨折按照Anderson分型：Ⅱ型骨折17例，Ⅲ型3例，均伴有寰樞關節脫位。患者均有明顯的頸部疼痛、旋轉和屈伸活動受限，除了4例有枕大神經神經根壓迫癥狀（枕大神經分布區痛、感覺過敏）外，余16例不伴有神經癥狀。手術在術前準備完善，患者全身情況平穩后3～14d內進行。

2 術前準備 所有患者術前均行頸部圍領或頜枕帶牽引固定，拍攝頸椎正側位、張口位X線片，CT平掃和矢狀位、三維重建，CT下椎動脈造影，頸部MRI，進一步了解骨折及脊髓情況，同時明確寰樞椎椎弓根直徑、走行方向及椎動脈有無變異、橫韌帶有否損傷。通過對術前X線片及CT的仔細觀察、測量為術中確定椎弓根螺釘的進針點、進針方向及螺釘長度提供依據。齒突骨折按照Anderson分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型3例。齒狀突骨折塊均有不同程度的前后或側方移位，寰樞關節前脫位。

3 手術方法 手術在氣管插管全麻下進行。麻醉后，患者俯臥位，頭部置于馬蹄形頭頸手術架上，頸部稍屈曲，術中持續顱骨牽引。取頸后正中切口，自枕骨隆突至頸3棘突，逐層切開，骨膜下剝離并向兩側牽開椎旁肌肉，暴露寰椎后弓及樞椎椎板、側快。在寰椎后弓顯露時保持在骨膜下剝離，從后弓結節往外側不超過2cm，剝離后弓下緣及內側壁，可用神經剝離子探查寰椎椎弓根的內側壁，側塊的內外側緣，為置入椎弓根螺釘提供參考。注意不要損傷其上方的椎動脈和下方的C2神經根及靜脈叢。樞椎椎板上緣可向上剝離顯露峽部，便于直視下觀察樞椎椎弓根走向。寰椎椎弓根螺釘的進針參考點位于樞椎下關節突中心縱垂線與寰椎后弓下緣交點、后弓上緣下方3mm處，對后弓＜4mm者按Hams法［1］進釘點可選擇在后弓下緣。進釘點及方向應根據術前影像資料及術中探查來個體化進行調整。磨鉆開口，用直徑2mm手錐向頭端傾斜5°向內斜5°～10°，沿椎弓根緩慢鉆孔至24～30mm，球形探針探查骨道，確認四周均為骨質。置入長24～28mm，直徑為3．5mm的萬向螺釘。樞椎椎弓根螺釘的進針點在樞椎下關節突中心，直視下確定椎弓根螺釘的進針方向，一般為向中線傾斜20°～25°，向頭側傾斜25°～30°。同樣磨鉆開口，直徑2mm手錐鉆孔至24～30mm，球形探針探查無異后置入長24～28mm，直徑為3．5mm的萬向螺釘，螺釘可突破或不突破前緣骨皮質［2，3］。C型臂透視確認螺釘位置，將預彎好的連接棒，置入椎弓根釘的尾端，松顱骨牽引，臺下助手將患者頭輕度輕度仰伸，擰緊螺母復位固定。再次透視確認骨折及寰樞關節復位滿意后傷口留置負壓引流，逐層縫合切口。

4 術后處理 術后嚴密觀察生命體征，預防感染，脫水抗炎等治療。對有神經癥狀者加用神經節苷酯、甲鈷胺促進神經功能恢復。術后2～3d、1月、3月、6月、1年復查頸部X線片和CT。了解骨折愈合情況和頸椎活動功能。

結 果

本組20例患者共置入椎弓根螺釘80枚，螺釘位置均正常，骨折及脫位復位滿意。手術時間1～2．5h，出血180～480ml，所有患者手術切口均一期愈合，未出現脊髓、神經、椎動脈損傷。隨訪12～24個月（平均16個月），4例有枕大神經神經根壓迫癥狀者術后均減輕，3個月隨訪時神經刺激癥狀消失。術后6個月復查X線片CT示骨折均愈合，寰樞關節解剖關系正常，手術取出內固定物。1年后復查頸椎活動度良好，脊髓功能按照日本骨科協會（JOA）評分為17分。

討 論

目前學術界對于Ⅱ型和不穩的Ⅲ型齒狀突骨折需進行手術治療已經達成共識。傳統的手術方式雖然在治療齒狀突骨折的應用中取得了肯定的效果，但也暴露出很多不足之處。后路Gallie鋼絲Brooks鋼絲固定、Apofix椎板鉤固定方法因為無復位作用，要求在術前就需通過牽引復位，所以不適合術前有明顯前脫位而經牽引不能復位者。而且在穿鋼絲及置鉤時需侵入椎管操作，容易出現神經損傷。此術式抗側彎和抗旋轉能力均較差，穩定性差，而且需要融合C1－2，會喪失頸椎約50%的旋轉功能。術后還需配合較長時間外固定才能達到更高的融合率。經C1－2側塊關節的Magerl技術雖然經過生物力學測定能達到堅強固定，但術前需先將寰樞椎充分復位，在術中保持頸椎一定程度的后伸，術野將變得狹小、深在，增加了手術操作的難度，對短頸、肥胖及頸椎畸形病人尤其難，而且有損傷椎動脈的風險。前路齒狀突螺釘固定，保留了寰樞關節的完整性，理論上患者術后頸部旋轉不受限，但Tay等［4］的研究卻表明，齒狀突螺釘固定與寰樞關節融合術相比，術后頸椎旋轉活動度沒有差異，而且齒狀突螺釘固定有更高的失敗率，達13%～17%。而且不適合骨折線呈斜行穿入樞椎椎體的AndersonⅡ型、AndersonⅢ型骨折。同樣該術式也要求術前復位骨折，置入導針和螺釘的過程需C臂持續透視，導致過多的射線暴露，其骨折愈合率也較低。Fountas等［5］報道23例ⅡB型骨折，16例適合并成功施行齒狀突螺釘固定，骨折愈合率為81．2%（13／16），低于早期文獻報道。基于以上術式的各種缺點，20世紀90年代中期Harms首次研究并報道經寰樞椎椎弓根內固定技術治療上頸椎損傷，取得良好效果，從而形成了寰樞椎三維固定的內固定理念。國內譚明生等［6］首先提出經改良的寰樞椎椎弓根螺釘技術，因其相較其它術式有明顯優勢，現已被國內學者廣泛接受并應用于上頸椎損傷的治療中。從大量文獻研究報道得出結論，寰樞椎椎弓根螺釘固定有以下技術優點：①術前不要求寰樞椎完全復位，術中可通過椎弓根螺釘和預彎的連接棒鎖緊來提拉復位，復位的力量大，效果好。進釘時對頸椎的體位也無特殊要求，可保持在中立位或輕度屈曲位，便于手術操作。②從生物力學角度來看，寰樞椎椎弓根螺釘系統的三維穩定性與Maged螺釘相當，具有良好的力學性能［7、8］。可靠堅強的內固定有力的保障了骨折愈合。③椎弓根螺釘不破壞寰樞關節，骨折愈合后，可拆除內固定，保留寰樞關節的活動度。本組20例患者均未行寰樞椎融合，術后6個月復查CT示齒狀突骨折愈合后取出內固定，術后一年復查時頸椎旋轉度滿意。④寰椎椎弓根進釘點不必顯露C1后弓下深部解剖結構。術中推開C2神經根和靜脈叢幅度小，大大減少出血風險，提供良好的手術視野。⑤安全性好，多項研究表明在寰樞椎椎弓根放置3．5mm的椎弓根螺釘是完全可行的［6、9］，脊髓、神經、椎動脈損傷風險極小。

雖然文獻報道有多種寰樞椎椎弓根螺釘進針點確定及置釘方法具有可操作性和安全性，但每一位患者病情不同，解剖存在個體差異，如果機械照搬他人經驗和方法，必然會導致嚴重的后果。我們認為應該根據每一位患者進行個體化設計，確定進釘點與進釘角度，這樣操作起來會更加安全。根據我們的體會，寰樞椎椎弓根螺釘技術在具體操作時有如下要點：①術前認真閱讀影像資料，了解齒狀突骨折及寰樞椎脫位的程度與特點，明確有無椎體畸形及解剖變異，測定寰樞椎的椎弓根走向角度、椎弓根長度，為術中置入椎弓根螺釘提供參照。如果存在椎動脈高跨，樞椎椎弓根高度過小或寰椎后弓高度＜4mm，需改變術式。②在寰椎后弓顯露時保持在骨膜下剝離，從后弓結節往外側不超過2cm，剝離后弓下緣及內側壁，而上緣不剝離，可避免損傷椎動脈。術中用神經剝離子探查寰椎椎弓根的內側壁，側塊的內外側緣，為置入椎弓根螺釘的進釘點及方向提供參考。③確定進釘點后用高速磨鉆磨磨透進釘點的骨皮質，然后用手鉆逐漸緩慢鉆孔，可防手鉆滑脫造成誤損傷。④如果在分離寰椎后弓及側塊時導致C2神經根周邊的靜脈叢破裂出血而影響手術視野，以明膠海綿和腦棉片壓迫即可，多可取得良好效果。⑤樞椎椎根螺釘置入時，可在樞椎椎板上緣向上剝離顯露峽部，直視下觀察樞椎椎弓根走向，為螺釘置入提供指導。⑥在置入樞椎椎根螺釘時，可有意識的比寰椎根螺釘擰入稍淺，造成寰樞椎螺釘高度差，這樣在和連接桿擰緊的過程中能起到進一步的復位作用。本組20例患者經術前顱骨牽引后仍有12例寰樞關節未能完全復位，但在術中應用該方法后C臂透視見脫位完全糾正。

總之，寰樞椎后路椎弓根螺釘內固定技術治療齒狀突骨折并寰樞關節脫位具有固定節段短，可操作性強，安全性高，術中復位效果好，固定堅強，穩定性可靠，骨折愈合率高，并發癥少，無需融合寰樞關節、保留頸椎正常活動度等優點。是一種治療齒狀突骨折合并寰樞椎脫位的安全有效的手術方法。

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