食管癌賁門癌切除食管胃吻合器吻合術后吻合口出血8例分析

食管胃吻合口出血是食管癌、賁門癌切除術后少見并發癥，自從使用吻合器吻合以來，該并發癥有增加。自2000年1月至2012年11月，我們應用食管胃吻合器行胸內及腹內食管胃吻合術610例，術后發生吻合口出血8例，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組8例中，男6例，女2例，年齡45～70歲，平均57．5歲；中段食管癌術后5例，賁門癌術后3例。其中3例術后患者送回病房時胃管內即可見新鮮血吸出，5例在術后監護的6h內胃管內吸出新鮮血。

2 處理方法 8例均禁飲食、心電監護，靜脈補充液體、輸血維持有效血容量。靜脈、肌肉注射止血藥，靜脈滴注0．9%氯化鈉注射液100ml＋洛賽克40mg，2次／d，并且用0．9%氯化鈉注射液1000～2000ml反復洗胃，吸出胃液清亮之后，經胃管內注入0．9%氯化鈉注射液20ml＋凝血酶1000U，夾閉胃管保留2h放開，負壓吸引2h后，再經胃管注入0．9%氯化鈉注射液20ml＋云南白藥0．5g的混懸液，夾閉胃管保留2h放開負壓吸引。6h后上述方法再交替使用1次。每日如此，觀察24h～72h后，2例心率波動于80～90次／min，血壓波動于100～130／70～90mmHg，胃管內抽出黃綠色胃液，再未嘔血，分別輸血2000ml及6000ml。余6例經上述非手術治療的方法，2例胃管內仍吸出新鮮血，3例嘔吐凝血塊及新鮮血，1例大便為新鮮血，均心率大于100次／min，血壓低于90／60mmHg。遂決定再次手術探查止血，經原切口進胸或進腹拆開胃殘端，見殘胃腔內較多凝血塊，清除凝血塊，沖洗干凈后，經胃內探查吻合口，證實吻合口處有活動性出血，予以全層間斷縫合止血。

3 結 果 本組8例中，2例經非手術治療成功。6例非手術治療無效，再次手術探查，縫扎吻合口出血后痊愈出院。

討 論

食管胃吻合器，因其具有操作簡單、切割整齊、減少污染、縮短手術時間以及吻合口徑大小一致等優點，逐漸在臨床上大量廣泛應用，并且顯著降低了吻合口瘺的發生率，但是吻合口出血這一并發癥卻增加了。器械吻合術后吻合口出血發生率為0．25%～1．98%［1，2］，本組發生8例，占1．3%。結合文獻報道［3］其可能的出血原因為：吻合器釘倉部分缺釘；胃食管的組織水腫增厚明顯，強行機械吻合，閉合過緊，胃、食管粘膜層部分斷裂回縮而出血；吻合器閉合時間短、閉合不緊密而出血；胃壁血管豐富，吻合釘釘在較大血管上未完全夾閉血管或血管被吻合釘穿破而出血；吻合口周圍部分組織夾在吻合口處，使得吻合不可靠；吻合完畢后，再間斷漿肌層包埋吻合口時，縫針過深刺破吻合口處血管而出血。

本組6例非手術治療無效，再次手術探查時，均發現吻合口處為小動脈活動性出血。因此，再次手術探查的時機把握就尤為重要。我們認為：通過非手術治療的辦法首先能排除了術后因胃腸道應激性潰瘍而出血的病例，避免了盲目再次手術探查的風險。一旦患者在保守治療的過程中出現了繼續嘔血、便血、胃腸減壓持續引流出新鮮血，伴有面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細速、尿量減少、血壓進行性下降等休克癥狀，應該果斷再次手術探查，縫扎止血是救治成功的關鍵。

食管癌、賁門癌術后吻合口大出血是食管胃吻合器吻合較嚴重的并發癥，如果處理不當，后果非常嚴重。吳維繼［4］曾報告787例均無出血并發癥，說明吻合口大出血是能夠預防的。我們現在的經驗是，胃食管吻合完畢后，懷疑有吻合口出血的病例，用小皮拉鉤拉開殘胃口，如能看到胃食管吻合口，直視下觀察吻合口是否有出血。如無法看到吻合口，則從殘胃向胃腔內置入一干凈紗布塊直到胃食管吻合口處，靜置2min后，取出紗布，如發現紗布有新鮮血染紅，則要探查吻合口，術中縫扎止血。筆者曾遇到過3例，經術中處理后，術后再未出血。另外在行食管胃吻合前首先要熟悉吻合器的使用方法，注意使用技巧，放入吻合時動作要輕柔，訂合時用力要一氣呵成，不要來回擺動，退出抵釘座時要傾斜，不要硬拉，避免撕裂吻合口處粘膜。要避開胃壁周圍有較豐富血管的部位做吻合，如無法避開血管，最好預先作血管縫扎止血。還要把擬作吻合胃周圍的脂肪組織清理干凈，避免其嵌頓于吻合口之間，影響吻合。

［1］ 高 俊，黃元銘，高佩文，胸內食管胃機械吻合并發癥分析［J］．中華胸心血管外科雜志，1994，10（3）：289．

［2］ 李國仁，戴建華．食管癌、賁門癌切除器械吻合口出血的處理體會［J］．實用癌癥雜志，1996，11（3）：202．

［3］ 李 軍，王 康，王海東．23例食管賁門疾病術后胃內大出血分析［J］．重慶醫學，2007，36（24）：2550－2551．

［4］ 吳維繼．消化道吻合器手術圖解［M］．南京：江蘇科學技術出版社，1989：2．