腹腔鏡診治急腹癥54例

我們在2009年3月至2012年12月對54例急腹癥行腹腔鏡手術(shù)，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者54例，男22例，女34例，年齡14～78歲，平均36．5歲。發(fā)病至術(shù)前時間4～72h，平均12．5h。術(shù)前診斷 急性闌尾炎23例，腸梗阻6例，上消化道潰瘍穿孔5例，腹部開放性損傷l例，閉合性損傷5例，診斷不明確者14例。既往有腹部手術(shù)史3例。

2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，仰臥位，術(shù)中根據(jù)需要進(jìn)一步調(diào)整體位，于臍上或臍下緣穿刺建立CO2氣腹，置入Trocar，維持氣腹壓13mmHg，應(yīng)用腹腔鏡 探查，另做2～3個孔，輔助探查及處理病灶。首先行腹腔探查，多可發(fā)現(xiàn)病變來源。在外傷或未發(fā)現(xiàn)明確病變而行全面探查時，應(yīng)先探查實(shí)質(zhì)性臟器再探查空腔臟器。探查明確后，進(jìn)一步?jīng)Q定手術(shù)方案。

3 結(jié) 果 本組54例通過腹腔鏡探查均明確診斷，術(shù)前診斷為急性闌尾炎的23例中有2例誤診，分別為急性化膿性輸卵管炎及Meckel憩室炎各1例；術(shù)前診斷不明的14例中，急性闌尾炎8例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)l例，黃體破裂2例，急性化膿性輸卵管炎3例；腸梗阻6例中，粘連性4例，腸結(jié)核l例，小腸間質(zhì)瘤致小腸梗阻l例；腹部開放性損傷I例，為大網(wǎng)膜刀刺傷致局部血腫；腹部閉合性損傷中脾破裂2例，肝損傷l例，小腸損傷1例，腹膜后血腫l例；十二指腸球部潰瘍穿孔3例，胃潰瘍穿孔2例。腹腔鏡下完成治療48例，中轉(zhuǎn)開腹6例（包括闌尾切除2例、脾切除l例、小腸腸段切除吻合2例、Meckel憩室切除l例）。手術(shù)時間20～150min，全部病例均痊愈出院，中轉(zhuǎn)開腹中1例切口感染，其余患者均無并發(fā)癥發(fā)生。住院時間為3～12d，平均5．5d。

討 論

剖腹探查雖作為處理急腹癥的常用手段，但它在明確診斷的同時，也帶來了很大的創(chuàng)傷。據(jù)報(bào)道12% ～22%的剖腹探查是不必要的［1］，而不必要的剖腹探查所致并發(fā)癥率為5%～22%［2］。但是若觀察及等待時間過長，會延誤病情，導(dǎo)致一些患者產(chǎn)生更為嚴(yán)重的后果。這就使臨床醫(yī)師在繼續(xù)觀察和剖腹探查的抉擇上，陷入兩難選擇的窘境。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可全方位探查腹腔、盆腔，清楚地觀察到開腹手術(shù)不易觀察到的部位，提供較為準(zhǔn)確的術(shù)中診斷，和準(zhǔn)確的鏡下治療。

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，但其誤診率為5%～15%，育齡婦女誤 診率高達(dá)35% ～45%。我們術(shù)前診斷16例闌尾炎中有2例誤診，腹痛原因待查14例中闌尾炎占了8例。本組腹腔鏡對急腹癥的確診率達(dá)100%。腹腔鏡闌尾切除術(shù)便于探查整個腹盆腔，并徹底清除腔內(nèi)殘留感染，降低切口感染率。對術(shù)中明確的6例婦科疾患可同時行腹腔鏡下治療，降低盆腔粘連率，使女性不孕癥發(fā)生率下降［3］。

本文上消化性潰瘍穿孔5例，腔鏡治療均獲成功。此法對腹內(nèi)臟器干擾小，腹腔沖洗更徹底，術(shù)后疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)快，腹腔粘連少，并減少術(shù)后腹腔感染或膿腫的發(fā)生。對胃潰瘍穿孔考慮惡變時，術(shù)中應(yīng)行病檢［4］。

急性腸梗組或不全腸梗組由多種原因引起的胃腸功能紊亂而引起［5］。粘連性腸梗阻腹腔鏡下粘連帶松解治療操作簡單，療效確切，減少創(chuàng)傷及再次粘連的機(jī)會［6］。對需行腸切除、腸吻合術(shù)者，應(yīng)另行小切口處理，療效亦滿意。

對于腹部外傷的病人，排除隔肌損傷、氣胸合并傷之后，腹腔鏡探查具有明顯優(yōu)勢，既避免再次創(chuàng)傷打擊，又避免因觀察而延誤手術(shù)時機(jī)，使病人得到及時診斷和治療。

腹腔鏡技術(shù)受器械、技術(shù)、患者條件的限制，其應(yīng)用有一定的局限性。如僅能觀察臟器表面病變，不能發(fā)現(xiàn)空腔器官黏膜及實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)部病變；腹膜間位或后位器官病變的診斷，有缺乏手對病變部位的一定困難：缺乏手對病變部位的觸感，可能漏診較為細(xì)小的病變。對一些嚴(yán)重心肺功能障礙、腹腔內(nèi)廣泛粘連、腸梗阻腹脹明顯、血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)慎用腹腔鏡探查及手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡診治急腹癥集探查與治療于一體。只要正確掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，就能充分發(fā)揮其優(yōu)越性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使患者以最小的創(chuàng)傷獲得最佳的診療效果。

［1］ Himal HS．Minimaly invasive （laparoscopic）surgery［J］．Surg Endosc，2002，16（12）：1647－1652．

［2］ 傅永清，華 晨，襲華森，等．應(yīng)用腹腔鏡診治急腹癥的療效分析［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（5）：531－533．

［3］ 王力明，楊 華，張朝軍．急腹癥腹腔鏡探查100例診治體會［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，29 （22）：2151－2155．

［4］ 胡三元，劉 南．腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用［J］．臨床外科雜志，2011，19（1）：12－13．

［5］ 段 煒，楊愛華，孟紅濤，等．神厥穴位貼敷治療急性不全腸梗阻77例［J］．陜西中醫(yī)，2013，34（3）：347．

［6］ Liau JJY，Cheah WK．Laparoscopic management of acute small bowel obstruction［J］．Asian J Surg，2005，28（3）：185－188．