《金匱要略》黃疸病篇有關條文之我見

李云海林連美劉建忠

（1湖北中醫藥大學金匱教研室，武漢，430061；2湖北省中醫院，武漢，430061）

理論研究

《金匱要略》黃疸病篇有關條文之我見

李云海1林連美1劉建忠2

（1湖北中醫藥大學金匱教研室，武漢，430061；2湖北省中醫院，武漢，430061）

《金匱要略》是我國現存最早的一部診治雜病的專著，是仲景創造辨證理論的代表作。該書簡明扼要，首創以病為綱、病證結合、辨證論治的雜病診療體系，為臨床診治提供思路。現就《金匱要略》黃疸病篇條文1、條文2、條文8提出筆者自己的理解，供學者參考。

張仲景；《金匱要略》；條文

《金匱要略》是我國現存最早的一部診治雜病的專著，是仲景創造辨證理論的代表作。古今醫家對此書推崇備至，稱之為“方書之祖”“醫方之經”“治療雜病的典范”。筆者初入《金匱要略》門，深知自己才疏學淺，然在教學過程中對教材中《金匱要略》黃疸病篇有關條文有不同的理解，現不揣學識淺陋，探求經義，提出個人拙見，請同道指正。

［原文1］寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹，痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。

［我見］對于“痹”的理解，諸多學者有不同的見解，有認為“痹”通“閉”，濕熱閉阻于脾［1］；有認為“脈浮為風，脈緩為濕，云為痹者，風與濕合而痹也，然非風痹疼痛之謂”［2］，即《素問·痹論》所言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”然筆者認為，此“痹”實為病邪閉阻肢體、經絡、臟腑所致的肢體疼痛或麻木，是一種臨床癥狀。其理由有五：1）從字面理解：“痹”有廣義和狹義之分，廣義的“痹”指的是機體正氣不足，衛外不固，邪氣乘虛而入，臟腑經絡氣血為之閉阻而引起的疾病，包括周痹、眾痹、氣痹、血痹、肌痹、筋痹、脈痹、心痹、肝痹等。《癥因脈治·肝痹》有言：“肝痹之癥，即筋痹也。夜臥則驚，多飲，數小便，腹大如懷物，左脅凝結作痛。”其左脅作痛與現代急性黃疸型肝炎出現肝區疼痛相符。2）從脈象理解：緩脈，如絲在經，不卷其軸，應指和緩，往來甚勻。其脈行衰微有余，或風或濕或脾虛。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛氣血生化乏源，經脈失養，不榮則痛，故出現痹癥，如隋·《諸病源候論》提出了“由血氣虛，則受風濕，而成此病。”，此為其一。其二，濕熱入血分，致脈道不利，不通則痛，故亦可出現痹癥。3）從病機理解：張仲景將黃疸病的病機高度概括為“脾色必黃，瘀熱以行”，“脾色必黃”強調病位在脾胃中焦，黃色屬土，為脾胃所主；“瘀熱以行”強調發病與血有關，濕熱溢入血分。濕熱困脾，久入血分成瘀，不通則痛，會出現肢體感覺異常的表現。4）從條文前后呼應理解：酒疸、谷疸等誤治失治導致黑疸，其臨床表現為“目青面黑，心中如啖蒜狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱”［3］。濕熱瘀血互結致脾不主肌肉，輕者出現“皮膚爪之不仁”，病久，瘀血更甚，則可出現疼痛，亦即“痹”。5）從其他論著理解：緩脈主濕，經曰：“諸痙項強，皆屬于濕。關前寸部也，寸主頭項之事，寸部而見緩脈，乃濕氣客于足太陽之經，而項筋為之搐強矣。”《諸病源候論·小兒雜病諸侯二·黃疸病侯》對黃疸的臨床表現進行了詳細的描述：“黃疸之病，由脾胃氣實，而外有溫氣乘之，變生熱。脾與胃合，候肌肉，俱象土，其色黃。胃為水谷之海，熱搏水谷氣，蘊積成黃。蒸發于外，身疼膊背強，大小便澀，皮膚面目齒爪皆黃，小便如屋塵色，著物皆黃是也。”其認為濕熱蒸發于外，則身體疼痛，肩背僵痛。由于此痹是濕熱入血分所致，并不是外感風邪，故曰“痹非中風”。

［原文2］趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。

［我見］教材對于“尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾”的理解，認為其為插筆，提示女勞疸與谷疸的區別在于病因病機不同：女勞疸因房勞過度，腎陰虧耗，陽浮于外，故“尺脈浮”；谷疸因脾陽虛，寒邪內生，故“趺陽脈緊”。然筆者歸納總結女勞疸、谷疸和酒疸的臨床表現發現，三種黃疸均可出現小便不利，如谷疸“風寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃”、女勞疸“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利”、酒疸“夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。”同時，在《金匱要略》黃疸病篇出現多個方證雖未言明病屬何種黃疸，但亦出現小便異常的情況，如條文9“脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黃”、條文19大黃硝石湯證“黃疸腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之”、條文22小建中湯證“男子黃，小便自利”、條文20小半夏湯證“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹滿而喘，不可除熱，熱除必噦”等等，其中小便自利是指小便次數無故自行增多，屬于并不是因外界因素（飲水過多）而尿頻的意思，也是小便異常的一種，正如《傷寒六書·傷寒家秘的本卷之二小便自利》所說：“小便自利者，為津液偏滲”。故筆者認為“尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾”說明黃疸發病與脾、腎相關：1）從病理角度來看，黃疸病以濕熱為主因，水濕成因關乎脾和腎。2）從脾腎生理功能來看，腎為先天之本，脾為后天之本，腎的精氣有賴于水谷精微的培育和充養才能不斷充盈和成熟；而脾胃轉化水谷精微則必須借助腎陽的溫煦，所以脾與腎相互資助、相互依存，一方有病，可移及他臟，故不能截然分開。喻嘉言在《古今名醫匯粹·卷五·雜證十三門·黃癉證》所述正好論證了“蓋人身脾胃，居于中土。脾之土，體陰而用陽；胃之土，體陽而用陰。兩者和同，則不剛不柔，胃納谷食，脾行谷氣，通調水道，灌注百脈。惟七情、饑飽、房勞，過于內傷，致令脾胃之陰陽不相協和。……更有精焉，診其兩尺脈浮，又知兼傷其腎。……究竟谷癉由胃熱傷膀胱者多，由脾寒而傷腎者，十中二三耳。”其后曰“風寒相搏”，尤在涇認為“脈浮為傷腎者，風傷腎也。趺陽脈緊為傷脾者，寒傷脾也。腎得風而生熱，脾得寒而生濕”，實為脾腎同病的佐證。3）從治療大法來看，張仲景提出“諸病黃家，但利其小便”，反證小便當異常。小便異常，與五臟六腑相關，主要責之腎，故腎與黃疸關系密切。

［原文8］師曰：病黃疸，發熱煩喘、胸滿口燥者，以病發時，火劫其汗，兩熱相得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發熱而黃，肚熱，熱在里，當下之。

［我見］針對此條文“以病發時”之“病”，多個教材說法不一，有認為是論述外感或熱性病誤用火劫發汗而致發黃的機制及治則［1］，即黃疸病未發前有其他熱性病，因寒熱不辨而誤用火劫發汗，而成黃疸病。有認為是黃疸病誤用火劫的證候與治則［4］，即黃疸病初起時誤用火劫取汗，兩熱所得。兩者區別在于火劫是否為黃疸的成因，即先黃疸后火劫還是先火劫后黃疸。筆者認為是先火劫后黃疸，但此“病”并不是外感或熱性病，而是指的是外感風邪。風邪或挾寒、或挾熱、或單獨為病，阻于肌表，營衛不調，出現惡寒發熱，汗法為之正治，然醫家汗不得法而致風邪與誤治之熱“兩熱相得”，使發熱更甚，正如《傷寒論》111條所言：“邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身發黃。”如是，則與條文1相呼應“寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹”。

《金匱要略》是中醫學寶庫中一顆璀璨的明珠，具有很高的指導意義和實用價值，對后世臨床醫學的發展有著重大貢獻和深遠影響，然要學好《金匱要略》，領會仲景之意，必須打好古文基本功，方證互測、前后聯系，同時聯系《傷寒論》，結合臨床實踐綜合考慮。

［1］張琦，林昌松.金匱要略講義［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2012.

［2］尤在涇.金匱要略心典［M］.上海：上海科學技術出版社，1963：113.

［3］范永升.金匱要略［M］.北京：中國中醫藥出版社，2004：320.

［4］張家禮.金匱要略［M］.北京：中國中醫藥出版社，2006：317.

（2013-05-18收稿）

Interpretation on Jaundice Related Articles from The Synopsis of Golden Chamber

Li Yunhai1，Lin Lianmei1，Liu Jianzhong2
（1 HubeiUniversity of Traditional ChineseMedicine，Wuhan 430061，China；2 Hubei Provincial Traditional Chinese Medical Hospital，Wuhan 430061，China）

The SynopsisofGolden Chamber，Zhang Zhongjing′smasterpiece of dialectical theory，is the earliestmonograph on diagnosis and treatment of diseases in China.Being concise，the book is the first to establish the system of combination of disease and syndrome，syndrome differentiation and treatment of the diseases diagnosis and treatment，providing ideas for clinical diagnosis and treatment.This paper provides the author′s interpretation on Jaundice Article 1，2，and 8 in The Synopsis of Golden Chamber，hoping to serve as reference for scholars.

Zhang Zhongjing；The Synopsis of Golden Chamber；Article

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.11.008