甲狀腺功能減退癥中醫臨床療效評價的思考

王秋虹 魏軍平

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京，100053)

1 制定甲減療效評價標準的必要性

甲狀腺功能減退癥(以下簡稱甲減)是由于甲狀腺不能產生足夠的甲狀腺激素來滿足機體的正常需要，導致機體代謝及重要臟器功能減弱的全身性疾病。在我國臨床甲減的患病率約為1%，各年齡段均可發病，女性居多，亞臨床甲減的患病率為 0.91% ～6.05%，超過60歲的婦女中患病率可達20%[1]。現代醫學在甲減治療上無明顯進展，尚缺乏滿意的療法。大量文獻報道表明，中醫藥治療甲減有著獨特優勢。中醫藥綜合治療能改善患者的臨床癥狀，整體調節免疫功能，提高生活質量，延緩慢性并發癥的進展，提高機體對激素的敏感性，減輕激素的替代用量。中醫辨證治療配合小劑量甲狀腺激素治療效果好于單純用西藥或單純用中藥，且避免了僅用甲狀腺激素替代治療所致的實驗室指標與臨床癥狀改善不同步的現象。[2]中醫治病的療效是其賴以存在和發展的基礎，1995年WTO出版的《中醫藥臨床研究規范》中指出“對中醫藥臨床療效評價的研究應比研究其作用機制更應受到重視”，甲減的中醫臨床評價問題關乎中醫治療甲減優勢的發揚。只有制定甲減臨床療效評價標準，用科學的方法和工具全面客觀闡釋中醫藥治療甲減的療效，才能使中醫藥治療甲減的優勢為國際醫學界所接受，為臨床用藥和治療提供指導，為相關治法的推廣和研發治療甲減的新藥提供依據。

2 中醫藥治療甲減的臨床療效評價現狀

中醫藥對甲減的治療包括非藥物療法(心理調攝、針灸治療)，中藥治療(分型論治，分期論治，專方專藥)，中西醫結合治療[2]。雖然治法眾多，但中醫藥治療甲減療效評價指標的不確定性使療效評價標準不一，難以量化，始終沒有統一的療效評判標準，為我們今后開展中醫藥治療甲減的多中心、國際認可的臨床研究帶來了困難。臨床療效評價主要包括臨床醫務人員報告資料、生理報告資料、照顧者報告資料、患者報告資料等內容[3]。目前中醫藥治療甲減的臨床療效評價主要側重于醫務人員報告資料和生理報告資料，患者報告資料未見涉及。甲減的中醫臨床療效評價主要采用以下方法:1)沒有療效評價標準，停留在經驗性的臨床總結。2)完全的西醫評價指標:沿用西醫療效評價方法，以甲功的改善狀況來判斷:以甲功恢復正常、好轉、無明顯改善來判定治愈、好轉和無效。3)自擬的療效評定標準:一些文獻報道沒有任何的參照標準，而以臨床癥狀、體征基本消失、減輕、無明顯改變來判定治愈、好轉、無效;并以甲功的變化作為輔助判定指標。4)參照相關診療常規標準制定:沿用《中醫臨床新藥指導原則》中水腫的標準或是脾氣虛證、腎陽虛證的標準，或參照《中醫內科疾病診療常規》，或參照《實用內科診療常規》，或參照《美國內科醫生聯盟指南》并結合臨床擬定，分治愈、顯效、有效、無效等級別。5)證候積分法:參照《中醫臨床新藥指導原則》對甲減的主癥進行量化分級，統計治療前后的積分值變化情況，多采用尼莫地平法。

從相關文獻報道來看，各學者對甲減辨證施治不統一，療效評定標準不統一，樣本數較少，缺少對照，導致研究結果的可重復性及可信度均較低，難以得到國際認可。傳統中醫療效評價方法主要側重對證候的評價，強調了醫生個人診療經驗的重要性，帶有很大的主觀性，缺乏客觀的評價標準。西方醫學的療效評價多注重發病率、死亡率、好轉率、治愈率等以及相關的理化檢查等指標。僅以生理報告即實驗室指標為結局指標忽略了患者的主觀感受，更多的關注“病”的變化，而對患病的“人”關注較少，不利于中醫療效評價。證候積分法雖然實現了癥狀量化分級，但所選取癥狀的篩選與程度的劃分大都是根據研究者自身經驗制定的，缺乏臨床數據的支撐。因此，亟待建立統一的療效評定標準和尋求規范的甲減中醫臨床評價方法。

3 PRO量表

隨著醫學模式由生物醫學模式向生物心理社會醫學模式的轉變，臨床研究者開始嘗試把患者的主觀感受納入臨床評價體系中。而量表作為一種測評工具，能相對客觀定量地體現出患者臨床癥狀等的改善情況。PRO(患者報告的臨床結局)是近年來國內外越來越重視的評價指標。PRO量表是一種直接來自患者(即沒有醫生或其他任何人對于患者反應的解釋)的對于患者健康狀況各方面的測量[4]。它包括患者報告的功能狀況、心理狀況、癥狀和健康相關的生存質量情況。PRO所關注的內容是患者對于自身健康狀況的評估，這與中醫學一貫重視患者的生活習慣、身體功能、情志變化、治療感受等主觀指標有著相通之處。從臨床觀察者那里測量出的問題遠遠少于患者本身存在的問題，他們往往高估治療的有效性，低估問題的嚴重性[5]。在慢性病領域，從患者報告臨床結局指標著手，以量表為工具，評價中醫臨床療效已逐漸被認可[6]。在當前形勢下，我們只有在在遵守國際公認的療效評價標準的前提下，研制中國特色的臨床療效評價工具，才能促進中醫藥臨床療效評價向客觀化、規范化、標準化的方向發展。

4 研制甲減PRO量表的必要性

甲減是一種難以完全治愈的慢性病，治療周期較長，對其治療以延緩病情進展及改善臨床癥狀為主。甲減的發生發展明顯地受到生活方式，心理因素和社會環境因素的影響。臨床發現甲減患者易出現心理行為的異常改變，如出現表情淡漠、嗜睡、反應遲鈍、記憶力減退，抑郁焦慮、做事力不從心、對他人依賴性強等，常會使其感到自主性受損;而甲減患者出現的黏液性水腫面容、皮膚松弛、毛發稀疏等癥狀所致的形象改變，常會傷害其自尊心。這種身心狀態的改變，常可導致其人際關系的變化。而這些行為異常又常與患者軀體癥狀相互作用，嚴重影響治療和預后轉歸。甲減患者的自覺癥狀及其對日常生活的影響是其最希望改善的。所以，評定一種甲減的治療方案是否有效，當從生理、心理、社會、獨立性等多個角度綜合判斷。我們亟需來自患者自覺癥狀和健康有關反應的報告。如何運用科學的方法研制相應的評價工具來客觀闡明中醫藥治療甲減的療效成為臨床亟待解決的問題。

中醫治病過程中注重對患者的主觀感受、功能狀態等方面的信息的采集，并以此作為療效評價的主要組成要素。甲減PRO量表能真實反應患者對治療的感受，是評價治療效果的指標之一，與中醫“以人為本”的理念相統一，能全面反映患者用藥后的整體感覺，客觀評價治療效果。傳統中醫對PRO信息的采集多是停留在醫生詢問和患者回答上，為此類信息的量化分析帶來了困難。因此研制甲減的PRO量表進行甲減中醫療效評價是一個較好的思路。值得指出的是，研制甲減的PRO量表進行患者自評是中醫藥治療甲減療效評價的一部分，還需結合病、證等的評價指標，將自評與他評結合起來，才能構成甲減療效評價的全部。而對于甲減這種難治愈的慢性病而言，客觀真實反映患者情況的自我報告資料將是較為重要的評價指標。研制甲減的PRO量表將為甲減的臨床療效評價開辟新的路徑。

[1]中華醫學會內分泌學分會.甲狀腺疾病診治指南－甲狀腺功能減退癥[J].中華內科雜志，2007，46(11):968.

[2]王秋虹，魏軍平.甲狀腺功能減退癥中醫證治研究述評[J].世界中西醫結合雜志，2012，7(11):1005－1007.

[3]Margaret L，Rothman，Josephe，et al.Patient－ reported outcomes:conceptual issues[J].Value Health，2007，10:66.

[4]FDA.Guidance for industry－patient－reported outcomes measures use in medical product development to support labeling clains，draft guidance[J].Health Qual Life out－ comes，2006，27(9):4－7.

[5]Leong K P，ChongE Y，Kong K O，et al.Tan Tock Seng Hospital(TTSH)Lupus Study Group:Discordant assessment of lupus activity between patients and their physicians:the Singapore expience[J].Lupus，2010，19(1):100－106.

[6]劉鳳斌，王維瓊.中醫脾胃疾病PRO量表理論結構模型的構建思路[J].廣州中醫藥大學學報，2008，25(1):12－14.