集束化護理干預策略預防新生兒呼吸機相關性肺炎

錢 敏,劉艷林,顧 娟

(江蘇省蘇北人民醫院新生兒科,江蘇揚州,225001)

機械通氣(MV)是新生兒呼吸衰竭的主要治療方法,呼吸機的應用可使早產兒、極低出生體重兒的搶救成功率顯著提高,相對的生存狀態也大大改善,但其帶來的副作用呼吸機相關性肺炎(VAP)卻成為醫院主要的獲得性感染[1-2]。VAP是指發生于機械通氣48 h或拔除氣管插管<48 h內發生的新的肺實質炎癥[3],可導致MV時間延長、住院時間延長、住院費用增加,對超未成熟兒可增加病死率[4]。由于新生兒氣道的解剖特點、生理特點等均有一定的特殊性,因此在預防新生兒VAP時所采取的措施應與成人有一定程度差異。本院NICU通過對機械通氣患兒采用集束化護理干預策略,獲得了滿意效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2010年7月—2012年 6月收治于本院NICU的31例進行MV治療>48 h的患兒作為集束化護理干預組;將2008年7月—2010年6月收治的30例作為對照組。患兒機械通氣時間2～15 d,平均5.26 d。2組患兒均采用經口氣管插管接呼吸機,年齡、性別、原發病等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 新生兒VAP診斷標準

機械通氣治療48 h后符合以下條件:①胸部X線片顯示新的或進行性肺浸潤;②發熱;③外周血白細胞計數>20.0×109/L或C-反應蛋白(CRP)>8 mg/L;④氣道分泌物細菌培養陽性。其中胸部X線片改變為診斷必要條件,加上其他3項中符合2項即可診斷[5]。

1.3 方法

集束化護理干預組的31例進行機械通氣的患兒采用集束化護理干預策略,包括嚴格執行手衛生規范、加強口腔護理、抬高患兒上身30～40°、加強氣道溫濕化護理、及時按需吸痰、加強呼吸機管路管理等,觀察其體溫、血常規、胸片及下呼吸道細菌學檢查。對照組的機械通氣患兒30例作為對照,均采用常規護理方法。應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析,經卡方檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

對照組30例患兒發生VAP者8例,發生率為26.7%。集束化護理干預組 31例中,發生VAP者5例,VAP發生率為16.1%。2組比較,差異有統計學意義(P<0.05),表明集束化護理干預策略能有效減少MV患兒VAP的發生。

3 新生兒VAP的集束化護理干預

3.1 嚴格執行手衛生規范

手衛生是預防醫院感染尤其是預防接觸性傳播疾病最重要、簡便、經濟和有效的方法[6]。NICU配備有效、便捷的手衛生設施,每個病室配備洗手池、非手觸式水龍頭、流動水、洗手液及洗手后擦手消毒毛巾;每個患兒床頭及暖箱旁配備速干手消毒劑。加強對醫護人員手衛生工作的督促,進行不定時隱蔽檢查,提高醫務人員手衛生的依從性,使其在接觸患兒及進行各項操作前后均正確洗手或衛生手消毒。當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時,用洗手液和流動水按6步洗手法洗手;若手部沒有肉眼可見污染,使用速干手消毒劑消毒雙手,即取適量速干手消毒劑于掌心,按6步洗手法揉搓步驟進行揉搓,保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚,直至手部干燥。

3.2 口腔護理

經口氣管插管避開了患兒的自然防御,且口腔處于開放狀態,容易造成口腔黏膜干燥,口腔自凈作用減弱,大量細菌在口腔內繁殖,增加了下呼吸道感染機會[7]。通過有效的口腔護理,能夠減少病原菌在口咽部的定植以及向下呼吸道移位的可能,從而減少了新生兒VAP的發生。新生兒常用的口腔護理液為生理鹽水、2%碳酸氫鈉溶液[8],口腔PH值中性時采用生理鹽水,pH值<7時采用2%碳酸氫鈉溶液,每日進行口腔護理3～4次。同時根據需要使用抗生素進行口腔護理,如制霉菌素等,但并不主張口腔護理常規使用抗生素,以防產生口腔內耐藥菌株。

3.3 體位護理

MV患兒仰臥位也是獲得性VAP的一個危險因素,仰臥位通過增加胃食管反流而增加了VAP的發病率,而半仰臥被認為可以減少胃食管反流[9]。將NICU機械通氣患兒上身抬高30～40°,以預防新生兒VAP的發生。黃蝶卿等[10]提出將早產兒上身抬高30～40°,成年患者直起45°(半臥位)即可預防VAP的發生。

3.4 氣道溫濕化護理

生理情況下氣道會將吸入的氣體加溫加濕,達到體溫37℃并被水蒸氣飽和(絕對濕度44 mg/L)[11],水分是以水蒸氣的方式被吸入的。中華醫學會重癥醫學分會在《機械通氣臨床應用指南(2006年)》中指出,無論何種濕化,都要求進入氣道內的氣體溫度達到37℃,相對濕度100%(絕對濕度44 mg/L),以便更好地維持黏膜細胞完整、纖毛正常運動及氣道分泌物的排出,降低呼吸道感染的發生率[12]。本院NICU采用“科迪娜”呼吸機進行機械通氣治療,在呼吸機管路內應用加溫濕化器進行呼吸氣體的加溫加濕,加熱系統包括2條帶有加熱器的呼吸管路,近端氣道溫度調節為37℃,并及時向濕化器內添加滅菌注射用水,由于其密閉性良好且具有雙加熱式呼吸管路系統,呼吸機管路極少生成冷凝水,使氣道處于近似生理濕化狀態,充分改善了人工氣道的濕化環境,同時還能保持呼吸道通暢,使患兒在接受治療時能夠感覺到舒適,避免不良反應的產生。

3.5 及時按需吸痰

袁天明等[13]研究表明,氣管內吸引是新生兒VAP的高危因素,反復吸痰會增加污染和感染的機會。當患兒胸部有痰鳴音、煩躁、呼吸困難、呼吸機氣道峰壓升高或氧分壓及氧飽和度降低或不穩定時才應吸痰[14]。選擇型號合適的吸痰管,直徑不超過氣管插管直徑的2/3。吸痰時嚴格執行無菌操作,遵循先氣道后口腔的原則,行氣管插管內吸引先將導管淺部痰液吸盡,再吸深部痰液,吸痰管插入輕柔,插入深度為氣管插管插入長度加插管的接頭長度,不可深插吸痰管吸引。吸痰時間不超過15 s/次,吸引負壓不超過13.3 kPa。

3.6 加強呼吸機管路管理

適時更換呼吸機管路。頻繁更換呼吸機管路會破壞氣道的封閉性,從而增加氣道污染的概率。中華醫學會重癥醫學分會指出呼吸機管路可以每周更換1次,若有污染應及時更換,管路中冷凝水應及時清除[12,15]。本院NICU每周更換呼吸機管路1次,遇到污染則立即更換管路,并及時傾倒呼吸機管路中的冷凝水,切勿使冷凝水倒流,以免引起感染。

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