房定亞活血化瘀法治療風濕病驗案3則

李 斌唐今揚周彩云寇秋愛指導：房定亞

（1中國中醫科學院西苑醫院中醫藥保健中心，北京，100091；2中國中醫科學院西苑醫院風濕病科）

房定亞活血化瘀法治療風濕病驗案3則

李 斌1唐今揚2周彩云2寇秋愛2指導：房定亞

（1中國中醫科學院西苑醫院中醫藥保健中心，北京，100091；2中國中醫科學院西苑醫院風濕病科）

風濕病／中醫藥療法；名老中醫；＠房定亞；活血化瘀

房定亞教授是國家級名老中醫，業醫近50載，擅長靈活運用活血化瘀法治療風濕病，如益氣活血法、行氣活血法、養陰活血法、解毒活血法等，遣方用藥時借鑒西醫病機病理，并與現代中藥藥理研究相結合，屢起沉疴，體現了中西醫匯通的治學特點。筆者有幸跟師學習，現將房師運用活血化瘀法治療風濕病的驗案3則介紹如下，以饗同道。

1 系統性硬化病案

本病屬彌漫性結締組織病，以皮膚增厚和纖維化為特征。其皮膚血管可見炎癥細胞浸潤、真皮間質水腫，逐漸血管內膜增生、管腔狹窄、皮膚纖維化，后期可見表皮萎縮。內臟損害可累及消化道、肺、腎、心等，病理表現為臟器間質纖維化，血管內皮細胞腫脹，管腔狹窄，灌注受損［1］。活血化瘀是房師治療本病的重要方法，常用血府逐瘀湯、大黃蟄蟲丸等方藥。

病案舉例：某，女，61歲，2009年12月8日以“周身皮膚變硬8年，加重伴肢端潰瘍2個月”就診。患者8年前出現四肢皮膚變硬，伴肢體腫脹及雷諾現象，曾在外院服用潑尼松及環磷酰胺治療，皮膚變硬仍持續進展至全身，雙手雷諾現象明顯伴指端潰瘍，并出現勞累后胸悶氣短，吞咽不利，視物模糊，口干，不思飲食，二便正常，關節疼痛，位置固定不移，舌暗紅，少苔，脈弦細。中醫診斷：皮痹（氣虛血瘀），西醫診斷：系統性硬化，繼發性肺間質纖維化。以益氣活血為法，血府逐瘀湯加減：柴胡10 g，枳殼10 g，赤芍15 g，生甘草10 g，桃仁10 g，紅花10 g，川牛膝15 g，川芎10 g，生地黃15 g，當歸15 g，生黃芪30 g，紫河車10 g，石斛30 g，14劑。大黃蟄蟲丸3 g，日2次，茄根50 g水煎外洗，日1次。二診雙手雷諾氏現象減輕，潰瘍好轉，精神體力有所恢復，口干仍明顯，吞咽困難，舌暗紅，少苔，脈細。前方加天冬、麥冬各15 g，北沙參30 g，余治療不變，繼服21劑，雷諾氏現象明顯好轉，潰瘍基本愈合，精神尚佳，食欲改善，二便正常，3個月后電話隨訪，病情穩定，皮膚漸軟化，潰瘍未發，可緩慢行走。

按：現代醫學認為系統性硬化發病與血管炎密切相關，該病皮膚及內臟均存在血管炎癥、增生等病變，進而導致血管狹窄閉塞。故房師認為改善血液循環是治療本病的必要方法，應貫穿治療的始終。該患者高齡體弱，病程較長，且有乏力氣短等氣虛之證，故以益氣活血為法治療，予血府逐瘀湯去桔梗，加生黃芪、紫河車、石斛。血府逐瘀湯出自清代王清任所著《醫林改錯》，具有疏肝理氣，養血活血之效。現代研究證實其可改善血液流變性及微循環，有擴張血管、增加器官血流量的作用。血之運行有賴于氣的推動，故加生黃芪補氣以助血運。紫河車具有補腎益精，益氣養血之效，《本草拾遺》謂其主血氣羸瘦，婦人勞損，面膚皮黑，腹內諸病漸瘦悴者。現代藥理研究發現其含有激素類物質，如促腎上腺激素釋放激素、促腎上腺皮質激素釋放激素、雌二醇等；多種細胞因子，如干擾素、集落刺激因子、表皮生長因子等；多種酶及酶抑制因子；多種氨基酸和微量元素等［2-3］。多項研究證實紫河車有良好的免疫調節作用［4-5］，并且具有生長因子的作用，可以保護皮膚［6-7］。諸藥合用，氣旺則血行，血行則脈通。大黃蟄蟲丸是《金匱要略》中治療虛勞干血、肌膚甲錯的方劑，適用于久病體弱而兼有瘀血之病證，對于系統性硬化患者皮膚緊硬癥狀尤為對證。有研究證實本方可抗血栓的形成，降低全血黏度，提高血漿纖溶酶原活性［8］，并可改善肺纖維化［9］。房師在系統性硬化患者中常用本方，須久服起效。《本草綱目》記載茄根能治療“牙齒慝痛，久痢不止，凍瘡皸裂”。現代研究證實，其具有抗炎鎮痛、改善微循環的作用［10］。房師常以茄根外洗治療硬皮病及其他原因導致的雷諾氏現象。

2 干燥綜合征病案

干燥綜合征是一種主要侵犯唾液腺、淚腺等外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，亦可累及皮膚、骨骼肌肉、呼吸、消化、神經、血液等多系統。其病理特點是腺體間質淋巴細胞浸潤，腺體導管管腔擴張或狹窄，同時，血管受損也是本病的基本病理改變，炎性細胞浸潤局部血管，可出現血管管腔栓塞［11］，促使腺體病變加重。房師治療本病常用一貫煎合血府逐瘀湯，用以養陰生津、養血活血，每獲良效。

病案舉例：某，女，68歲，2009年3月8日以“口干眼干18年，加重1周”就診。患者于18年前出現口干眼干，伴關節痛，逐漸出現猖獗性齲齒，在外院診斷“干燥綜合征”，服用羥氯喹、白芍總苷無效，就診時見口干眼干明顯，欲哭無淚，進食困難，頻頻飲水，雙膝關節疼痛，面色晦暗，乏力疲倦，失眠，大便干燥，舌暗紅無苔，邊有瘀斑，脈弦細。中醫診斷：燥痹（氣陰兩虛，瘀血內阻），西醫診斷：干燥綜合征。治以益氣養陰，養血活血為法。一貫煎加減：北沙參30 g，麥冬15 g，生地黃20 g，枸杞子20 g，烏梅10 g，川牛膝15 g，葛根30 g，生黃芪30 g，生甘草10 g，當歸20 g，路路通15 g，28劑。血府逐瘀膠囊6粒，日2次。二診口干眼干減輕，飲食可，大便正常，仍有乏力疲倦，前方加紫河車10 g，28劑。三診口干眼干明顯減輕，基本可正常飲食，精神好轉，二便正常，面色改善，舌邊瘀斑明顯減小，上方繼服28劑，繼服血府逐瘀膠囊。半年后隨訪，病情穩定，可正常生活。

按：養陰生津是治療干燥綜合征的常用方法，而房師認為腺體的正常分泌有賴于陰血之滋養，故不應忽視血瘀證在干燥綜合征發病中的作用。血管受損及栓塞，可使腺體失于濡養，導致腺體萎縮，外分泌減少，故活血化瘀、改善腺體循環是治療本病的重要變法。房師指出，干燥綜合征長期服用養陰生津中藥而效果不佳者，加用活血之品，常可獲效。本患者氣陰兩虛證存在，兼見面色晦暗，舌暗有瘀斑，為血瘀之象，故在益氣養陰之常法之中，輔以養血活血之血府逐瘀膠囊、路路通等藥，使陰血得補，血脈得通，自然取效。

3 大動脈炎病案

大動脈炎是主要累及主動脈及其重要分支的慢性非特異性炎性疾病，病變早期表現為血管外膜和外層的肉芽腫性炎癥，逐漸發展至血管全層，最終使內膜增厚、纖維組織增生，導致動脈管腔狹窄，甚至血管閉塞，少數引起動脈擴張或動脈瘤［12］。發病早期，患者除血管狹窄缺血引起的癥狀外，常伴有發熱、倦怠、心率增快、舌質紅等熱毒內蘊表現，房師予清熱解毒、活血化瘀的方法治療。而后期以血管纖維化為主，肢體缺血明顯，常用益氣溫陽、活血化瘀法治療。

病案舉例：某，女，20歲，2010年1月15日以“反復發熱3個月，加重伴左上肢麻木發涼1個月”就診。患者3個月來反復發熱，體溫37.5℃～38.5℃，近1個月左上肢乏力發涼麻木，胸背痛，左頸部疼痛，心煩急躁，納可，眠可，二便調。右上肢血壓120／70mmHg，左上肢血壓70／50 mmHg。左頸動脈可聞及血管雜音。舌質暗紅、苔薄黃，脈細數，左脈無。ESR 90mm／h，HSCRP 65.9mg／L，血常規WBC 11.16×109／L，PLT 512×109／L。血管彩超：1）雙側頸總動脈內膜增厚并狹窄（狹窄60～70%）。2）左鎖骨下動脈起始段顯著狹窄。在外院診為“大動脈炎”，予潑尼松55 mg，qd，阿司匹林0.1 g，qd，口服，發熱好轉，肢體麻木發涼未緩解來診。中醫診斷：脈痹（熱毒蘊結，瘀血痹阻），西醫診斷：大動脈炎。治以清熱解毒、活血化瘀為法，四妙勇安湯合血府逐瘀湯加減：金銀花20 g，當歸20 g，玄參20 g，生甘草10 g，生黃芪30 g，柴胡10 g，枳殼10 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎10 g，生地黃20 g，川牛膝15 g，生麻黃5 g，14劑，水煎服。二診諸癥好轉，不發熱，左上肢麻木發涼減輕，出現失眠、煩躁，予金銀花30 g，當歸20 g，玄參20 g，生甘草10 g，生黃芪30 g，柴胡10 g，枳殼10 g，赤芍15 g，白芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎10 g，知母10 g，黃柏10 g，14劑，并囑激素逐漸減量。三診患者不發熱，心煩失眠已緩解，左上肢發涼麻木明顯緩解，繼服上方14劑，之后以血府逐瘀膠囊6粒，日2次，堅持服用。半年后隨訪患者潑尼松已減至7.5 mg，日1次，正常生活上學，唯左上肢勞累后略酸麻，余無不適，復查紅細胞沉降率16 mm／h，HSCRP 4.5 mg／L。

按：血管炎癥是大動脈炎的病理基礎，血管閉塞是本病的突出表現，故活血化瘀應貫穿始終。本病例為發病早期，炎癥反應劇烈，大量炎癥細胞浸潤血管，患者發熱，心煩，舌暗紅，苔薄黃，屬熱毒蘊結、瘀血痹阻之證，治以四妙勇安湯合血府逐瘀湯加減。四妙勇安湯出自清代《驗方新編》，具有清熱解毒、活血止痛之功，并具有抑制炎癥因子、抗炎、擴張血管、抑制血小板聚集及抗血栓形成的作用［13-14］，從而可以減輕血管炎癥反應。同時合用血府逐瘀湯，以疏肝行氣，養血活血，加強化瘀通滯之力。全方既清熱解毒抗炎，又能活血化瘀通絡，適用于大動脈炎急性期，使其炎癥緩解，血管病變改善。二診時患者出現煩躁、失眠，考慮是由于患者服用大劑量潑尼松所致，原方去生麻黃，加知母、黃柏以清虛熱，心煩失眠逐漸緩解。之后堅持服用血府逐瘀膠囊，養血活血，激素逐漸減量，血管病變改善，病情得以穩定。

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（2012-09-14收稿）

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.07.021