李浩運用升降浮沉理論辨治內科疾病經驗

2013-04-07 10:22:45李曉李浩

世界中醫藥 2013年7期

李曉李浩

（中國中醫科學院西苑醫院教育處，北京，100091）

臨證體會

李浩運用升降浮沉理論辨治內科疾病經驗

李曉李浩

（中國中醫科學院西苑醫院教育處，北京，100091）

內科疾病／中醫藥療法；＠李浩；升降浮沉理論

升降浮沉思想源于《周易》，以陰陽二象的升降浮沉來刻畫天地之間的變動變化，古代醫家本著天人相應的思想將其運用于醫學，成熟于《內經》［1］。此后，隨著歷代醫家的繼承和發展，其理論內容漸漸充實，對臨床辨證用藥有著不可忽視的意義和價值。李浩教授業醫二十余載，擅長將各家學說靈活運用于臨床辨證與治療之中，其對升降浮沉思想的運用尤為獨到，現將經驗介紹如下。

1 頭暈

某，女，49歲，2011年8月30日初診：頭暈，偶有頭痛，勞累后加重，頭目不清，視物不明，后背疼痛，晨起面部浮腫，時有耳鳴，周身乏力，血壓偏低，90／60 mmHg，納眠可，二便調，舌淡暗，苔薄白，脈弦細。此為脾肺氣虛，清陽不升，治法當以益氣升清陽為主。處方如下：紅參10 g，麥冬12 g，五味子6 g，生黃芪30 g，羌活10 g，升麻6 g，柴胡10 g，桔梗10 g，當歸15 g，陳皮12 g，炒白術15 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，生龍牡（先煎）各30 g，白芷10 g，7劑，水煎服，日1劑。藥后頭暈、面部浮腫等明顯緩解，加減繼服2周而愈，后隨訪未再復發。

按語：此患者當為清陽不升，頭目失養，故頭暈，頭目不清，視物不明，時有耳鳴；勞則耗氣，故勞則諸證加重，且周身乏力；肺氣不足，不能通調水道以下輸膀胱，故晨起面部浮腫；舌脈亦是佐證。正如《靈樞·口問篇》［2］中所說：“故上氣不足者，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”故治療遵李東垣補中益氣湯升提清陽之意。東垣先生對升降浮沉理論的充實做出了很大的貢獻“是以檢討《素問》《難經》及《黃帝針經》中說脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余，當從六氣不足，升降浮沉法，隨證用藥治之”［3-4］，補中益氣湯即是其代表方。此方以炙甘草、炒白術健脾氣，紅參、生黃芪補脾肺之氣，升麻、柴胡、桔梗升提清氣，再伍以滋陰養血疏風利水等品，一使氣足源充，一使中焦健運有力，清氣上升，俾清陽得升，津血亦隨之上升，頭目得養，云行雨施，水液四布，諸證自當好轉。

2 胃痛

某，女，56歲，2011年9月20日初診。患者自覺食道灼燒樣疼痛，胃脘部疼痛，可延及左右兩側脅下，不敢食涼，腹脹，晨起口苦明顯，咽部有痰不易咯出，心悸、易怒，周身乏力，雙膝疼痛，腰痛，大便時干時稀，舌紅，苔根部膩，脈沉細。證以膽胃濁氣不降為主，兼有肝胃不和，氣機升降無序，治法泄濁化痰，升降氣機。處方如下：片姜黃12 g，蟬蛻10 g，生大黃（后下）6 g，僵蠶10 g，炙鱉甲12 g，吳茱萸4 g，姜半夏10 g，枳實10 g，檳榔12 g，桔梗12 g，前胡10 g，黨參12 g，炒梔子10 g，石斛25 g，炒麥芽30 g，炒谷芽30 g，7劑，水煎服，日1劑。二診，服上方后諸癥好轉，效不更方，在上方基礎上加減繼服3周而愈。

按語：胃主通降，胃中濁氣不降，胃熱熏蒸，故自覺食道灼燒樣疼痛，胃脘部疼痛，可延及左右兩側脅下，且腹脹；膽氣不降，則晨起口苦、易怒。雙膝疼痛，腰痛，脈沉細示肝腎不足；心旌搖動，故心悸。治以升降散合延年半夏湯加減。升降散出自楊栗山的《傷寒溫疫條辨》“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣”［5］，廣泛應用于臨床各科疾病的治療［6-8］。延年半夏湯為《古今錄驗》方，載于《外臺秘要》，用于治療心胃疼痛之證［9］，該方抑肝和胃，用藥升降結合。方中桔梗為舟楫之使以上行清氣，炒梔子降膽、心之火，姜半夏、前胡化痰降肺胃，枳實、檳榔下氣消積通腸胃。《神農本草經》謂方中之吳茱萸“溫中，下氣，止痛［10］”，石斛“下氣，補五臟虛勞，強陰”［11］；炙鱉甲咸寒下行以滋腎潛陽；加以黨參、炒麥芽、炒谷芽維護中焦，俾中氣足，運化不滯自能清升濁降［12］。本方以降膽胃濁氣為主，俾濁氣得降，流毒得消，疼痛得除。

3 咳嗽

某，女，85歲，2010年3月11日初診，咳嗽、氣喘3周余，輸液（利福星）后無改善，喉中痰鳴音，氣短，夜間及遇冷后加重，無汗，便干難解，納可，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。此為痰熱內蘊，腑氣不通，肺氣宣降失常，治法以宣降肺氣，化痰通腑。處方如下：桑白皮20g，炙麻黃10g，地骨皮12g，生甘草10g，蟬蛻12g，杏仁10g，僵蠶10g，五味子6g，姜半夏9g，細辛3g，仙鶴草12g，茅根、蘆根各20g，桔梗10g，玫瑰花12g，生大黃后下10g，7劑，水煎服，日1劑。2010年3月18日二診，自述藥后咳嗽減輕50%，現晨起咳嗽，痰色白、難咯，口干，大便不干，舌質暗紅，苔薄黃，脈弦滑。效不更方，加減繼服1周而愈。

按語：初診，綜合分析后不難發現，患者雖已至耄耋之年，且咳嗽已3周有余，但實邪阻滯仍是當下的主要矛盾，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑亦是佐證。故以瀉白散［13］合升降散加減。方中桑白皮泄肺、生大黃后下以通腑，杏仁、姜半夏苦降化痰，此三者并行以利肺氣下行之道，炙麻黃、蟬蛻、僵蠶、細辛藥性輕清上浮以宣散肺氣，患者咳嗽3周有余，肺中氣陰已傷，故以五味子收斂肺氣以防耗散、仙鶴草收斂補虛，地骨皮、白茅根、蘆根滋肺陰以利肺氣下行，利小便以泄肺熱；生甘草、桔梗除可祛痰亦可升提中氣以助驅邪，玫瑰花行氣和肝脾助中焦斡旋之力。此方升降平調，以祛邪氣為主，患者藥后癥狀改善，可見臨證不可拘于老年人慎用攻下的說法，急則治其標，辨證用藥準確自可藥到病除。

4 頭痛

某，女，60歲，2012年1月10日初診，頭部游走性疼痛，雖曾治療但未見好轉，疲勞乏力，口苦口干，胃脘痞悶不舒，食后尤甚，心慌心悸，夜眠差，便調，舌淡苔薄膩，脈弦濡。此為中氣不足，清陽不升，兼有風邪外感，治法以健脾，升清，疏風。太子參20 g，蒼術12 g，當歸15 g，陳皮12 g，升麻6 g，黃芪35 g，柴胡10 g，炙甘草6 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，黃芩10 g，炒川楝6 g，蔓荊子6 g，藁本10 g，防風6 g，玫瑰花10 g，焦三仙30 g，7劑，水煎服，日1劑。藥后疼痛明顯減輕，疲乏無力好轉，加減繼服2周而愈。

按語：在臨證之時，李浩教授特別注意四時氣候變化對人體生理病理的影響［14］，此案發于冬末春初，陽氣生發之時，風氣益盛，且風為陽邪，性善行，易襲陽位，頭部為清陽之所，易于外感，頭部出現游走性疼痛是外感風邪之明證；患者脾胃虛弱，運化無力，故胃脘痞悶不舒，食后尤甚；津液不能上承于口，故口干；舌淡苔薄膩亦為氣虛之佐證，并有膽氣不降之口苦、心慌。仍以補中益氣湯為法，方中炙甘草、太子參、焦三仙固護中焦，玫瑰花理氣，白術易為蒼術，除可燥濕，亦能祛在表之風濕；黃芪、升麻、柴胡一以補氣，一以升氣，俾正氣充足方能御邪于外，更加以蔓荊子、藁本、防風上行頭部以疏風散邪；黃芩、炒川楝降膽氣；當歸活血，陳皮理氣，《本草蒙荃》謂：“橘皮同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降，但隨所配而補瀉升降也。”諸藥共奏升清疏風之功，正氣充足，邪氣得散，頭痛如失。

李浩教授在臨床過程中經常運用升降浮沉理論辨治內科雜病，他認為，運用升降浮沉理論時，需從四方面入手，不僅要重視天地四時陰陽升降浮沉之理，明晰人體氣血、津液、臟腑等正常的升降浮沉變化，疾病的升降浮沉之勢，還要知曉藥物的升降浮沉之性［15］。但臨證病情復雜，要根據病位、病性、病勢的不同，處方或以升清為主，或以降濁為要，或升降平調，靈活處理。

［1］孫濤，張普敬，李永峰.五臟氣機運行關系及臨床治療新探［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2012，18（6）：634-635.

［2］譚一松，何文彬主編.靈樞經［M］.北京：中國醫藥科技出版社，1998：172-173.

［3］李東垣.脾胃論［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：3.

［4］吳林勝，林純麗.淺談李東垣與朱丹溪之升降觀［J］.光明中醫，2005，10（5）：6-7.

［5］楊璿.傷寒溫疫條辨［M］.北京：人民衛生出版社，1986：161-162.

［6］李艷艷，劉潔，閆永彬.升降散兒科臨床運用舉隅［J］.中醫臨床研究，2013，5（2）：77-78.

［7］陳賜慧，花寶金.升降散在腫瘤治療中的應用體會［J］.吉林中醫藥，2013，33（1）：16-18.

［8］王賀增，宋紹亮.宋紹亮運用升降散臨證經驗舉隅［J］.山西中醫，2013，29（1）：10-11.

［9］張曉雷.古方延年半夏湯重拾［J］.光明中醫，2009，24（8）：1573.

［10］吳普.神農本草經［M］.北京：科學技術文獻出版社，2008：73.

［11］吳普.神農本草經［M］.北京：科學技術文獻出版社，2008：19.

［12］呂英，林明欣.“中氣”理論認識源流淺探［J］.遼寧中醫雜志，2012，39（6）：1051-1052.