結扎子宮動脈上行支預防剖宮產術中宮縮乏力出血的臨床觀察

河北省邢臺市任縣醫院（055150）馬靜

產后出血是孕產婦在分娩過程中嚴重的并發癥，是我國孕產婦死亡的首要原因，嚴重產后出血還可引起多種并發癥，也是孕產婦死亡原因的首位。引起產后出血的首要原因是宮縮乏力，占產后出血總數的70%～80%，因此，預防產后出血尤其是預防宮縮乏力引起的產后出血至關重要[1]。對于宮縮乏力性出血的治療在用宮縮劑無效的情況下，可以采用結扎子宮動脈上行支預防剖宮產術后宮縮乏力的發生。尤其是對于具有高危因素的患者，術中預防性子宮動脈結扎術可以明顯減少子宮術后出血，防止并發癥的出現，臨床效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年1月對我院160例因雙胎妊娠、巨大兒、羊水過多、前置胎盤、瘢痕子宮、妊娠高血壓等患者行剖宮產術。160例患者隨機分為治療組80例、對照組80例，兩組孕婦凝血功能均正常，兩組產婦年齡、孕周、新生兒體重比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組在胎兒胎盤、胎膜娩出后應用縮宮劑，常規縫合子宮切口，若子宮體收縮不良呈袋狀，給予按摩子宮。子宮下段出血多，間斷“8”字縫合出血點，若仍存在宮縮乏力出血，再行子宮動脈上行支結扎術。治療組胎兒胎盤、胎膜娩出后，常規縫合子宮切口，若有子宮收縮不良出血傾向，馬上行子宮動脈上行支結扎術。

取剖宮產切口下方2～3cm行子宮動脈上行支整體結扎，將2～3cm子宮肌層結扎在內非常重要，如膀胱位置較高時應下推膀胱。

兩組均于術中、術后縮宮素維持靜點24h，術中舌下含化卡孕栓2枚。均于術中應用大號刮匙搔刮宮腔以清除少許殘留的胎盤及蛻膜組織。

1.3 監測指標 記錄剖宮產術中2h，測量術后24h出血量，測量出血量用稱重法，即于分娩前將產婦所用輔料、消毒巾一律稱重，產后出血浸透的輔料、消毒巾稱重減去初稱重為失血量，按血液1.05g換算為1ml，計算出兩組產婦產后24h總失血量。

1.4 產后出血的判定標準 產后出血采用國際統一標準，胎兒娩出后24h內陰道出血＞500ml，即為產后出血。

2 結果

治療組剖宮產時結扎子宮動脈上行支后均出血立即停止。有8例胎兒胎盤娩出后子宮收縮尚可，表現為胎盤剝離面慢性滲血，僅結扎子宮側面上行動脈的分支后（分支暴露于子宮表面，易尋找），出血立即停止，子宮即刻變硬，僅出血150～200ml。有22例僅結扎單側子宮動脈上行支就取得良好的效果。其中1例為雙子宮妊娠，前次剖宮產時子宮收縮不良，如袋狀柔軟，出血達1200ml，應用縮宮劑按摩子宮后好轉。此次行2次剖宮產，再次出現收縮不良，即刻行子宮動脈上行支結扎術，僅結扎子宮一側出血立即停止，子宮變硬，效果明顯。其余各例均行雙側子宮動脈上行支結扎術。

對照組先給予按摩子宮，子宮下段間斷“8”字縫合出血點，仍存在宮縮乏力出血，結扎子宮動脈上行支后，子宮收縮變硬，出血立即停止，平均出血量600～1000ml。有4例胎兒胎盤娩出后子宮收縮尚可，表現為胎盤剝離面慢性滲血，結扎了子宮側面上行動脈的分支后，出血立即停止，子宮馬上變硬。有16例僅結扎單側子宮動脈上行支就取得良好的效果。其余各例均行雙側子宮動脈上行支結扎術。

兩組產婦術后2h陰道出血量累計20～80ml，之后再無明顯出血。術后患者恢復良好，均保留了子宮，無術后并發癥。如期出院，月經恢復正常。均有術后妊娠病例，因剖宮產術后2年尚可再次妊娠，故行人工流產。6例于我院行2次剖宮產，術中未發現子宮異常。

3 討論

由于剖宮產后的出血能夠引起多種并發癥，如何及時有效處理剖宮產術中的大出血問題，一直是產科醫生最為關注的問題。宮縮乏力是產后出血最常見的原因[2]，且剖宮產術中宮縮乏力性出血比陰道分娩產后出血多見，因此恢復和加強子宮收縮是治療的關鍵。常見的能引起產后出血的高危因素為子宮張力過大，如巨大兒或雙胎；胎盤異常，如胎盤前置和（或）胎盤粘連或植入，胎盤早剝；妊娠并發癥及子宮畸形；再次剖宮產等[3]。一般處理方法有按摩子宮、藥物治療（縮宮素和前列腺素等）、宮腔填紗、手術止血。手術止血包括各種子宮動脈結扎方法及髂內動脈結扎或子宮動脈栓塞、子宮次全切除或子宮全切除術。目前尚無一種絕對有效的方法治療，當其他方法無效時，切除子宮是挽救產婦生命的唯一方法。但這樣不僅使女性盆腔解剖受到破壞，而且永久喪失了生育能力。

根據筆者多年的臨床經驗，子宮動脈結扎法在控制產婦剖宮產術后出血發揮著重要的作用。妊娠子宮體90%的血液由子宮動脈上行支供給，故結扎子宮動脈上行支，可使子宮局部動脈壓降低，血液量減少，子宮肌壁暫時缺血，子宮迅速收縮而達到止血的目的，側支循環很快建立而使子宮組織不會發生壞死，減少術后并發癥及不良反應，故子宮動脈結扎適用于子宮宮縮乏力出血，包括子宮體部分上段收縮乏力、下段收縮乏力及前置胎盤的出血。在高危患者尚未發生宮縮乏力之前，先行結扎子宮動脈，減少了子宮血液供應，子宮恢復收縮。子宮動脈預防性結扎明顯降低了產后出血的發生率，減少了嚴重并發癥的發生，提高了患者的生活質量。該方法安全、有效、操作簡單、迅速，且不影響患者以后的月經功能及妊娠分娩，無不良反應及副作用，臨床觀察顯示子宮動脈結扎用于預防剖宮產術中宮縮乏力出血安全可行，效果良好。