疏肝解郁論治雙心疾病

段文慧 史大卓

(中國中醫科學院西苑醫院心血管病中心，北京，100091)

隨著人口老齡化和人們生活方式的改變，心血管危險因素不斷增加，心血管疾病發病率及死亡率不斷攀升。據國家心血管病中心報道［1］，目前我國心血管病患者人數約為2.3億，且中國心血管病死亡率高于日本和歐美發達國家。除了高血壓、肥胖、高脂血癥、吸煙、糖尿病等心血管病危險因素，近年來研究顯示心理障礙與心血管疾病也可相互作用、相互影響。患焦慮癥的患者比正常人冠心病的發病率高20%～30%［2］。Rozanski提出，焦慮、抑郁、社會孤立、慢性生活應激等社會心理因素通過不良的生活方式和行為習慣刺激交感神經和內分泌及激活血小板活性等機制，可促發冠狀動脈痙攣、斑塊破裂，引起心肌缺血、心肌梗死、心律失常等心血管事件［3］，并與冠心病的預后明顯相關［4－5］。而且，心血管病患者由于心理應激及心理負擔過重，常伴發緊張、焦慮、驚恐、悲傷和抑郁等精神心理問題。北京10家綜合醫院心血管科2005年1－2月的3260例門診患者中，焦慮發生率為42.5%，抑郁發生率為7.1%［6］。可見，心血管疾病與焦慮、抑郁等精神類疾病共存于一個個體，是臨床的一個普遍現象(現代醫學稱之為“雙心疾病”)。針對雙心疾病，西醫一般采用心血管病藥物和抗焦慮、抗抑郁藥聯合治療，但聯合用藥需考慮藥物之間的相互作用，且許多患者對精神科用藥存在認識上的誤區，依從性差，因此往往不能獲得理想療效;對于雙心疾病的患者采用單純精神心理干預，并不能減少包括死亡和非致死性心肌梗死在內的終點事件的發生［7］。

中醫學對臟腑功能的認識不同于現代醫學，如中醫對“心”的認識不僅涉及現代醫學對心臟結構和功能認識范疇，還包括情志因素的內容。如《素問·痿論》曰:“心主身之血脈。”《素問·調經論》則指出:“心藏神。”中醫關于心“主血脈”和“主神明”的認識，前者與現代醫學心臟功能十分相似，后者涉及了現代醫學的心理和精神狀態。因此，中醫“心系”疾病的表現主要于血脈運行障礙和情志活動異常有關，心之氣血陰陽受損不但會引起心悸、胸痹等，也會引起神的異常，如心氣(陽)虛、心神失養導致的神疲乏力、精神萎靡不振;心血虛所致的失眠多夢、健忘;心陰虛火旺所致的心煩不寧，驚恐不安，失眠多夢等，這與雙心疾病的臨床表現多相一致。張景岳在《類經·疾病類》提出:“心為五臟六腑之大主，而總統魂魄，并賅意志，故憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此所以五志唯心所使也。”指出了心(即神)調節臟腑的生理功能，而情志過極皆可傷及心神，最終導致其他臟腑功能的異常。這與現代醫學所講的過度或持續心理應激，通過神經—內分泌—免疫—代謝等機制，促進心身疾病的發生發展相一致。

1 雙心疾病的中醫病機

雙心疾病最常見的是心血管疾病合并焦慮癥或抑郁癥。心血管疾病合并焦慮癥者往往因久病氣機失調，肝氣郁久而化火，肝、心乃母子之臟，其氣相通，肝火引動心火，而致火擾心神，患者不但出現心系疾病的癥狀，如胸悶、胸痛、心悸、氣促等，還可見心肝火旺的癥狀如頭暈頭痛、煩躁、易怒、驚恐、狂躁、失眠等;如氣滯日久可致血瘀，瘀阻于內，則脈絡不通，心失濡養，而出現胸悶、胸痛等“不通則痛”的表現以及心悸等心失所養之證;或久病，肝陰虧耗，而“肝腎同源”，必致腎陰不足，不能上奉于心，水不濟火，則心陽獨亢，擾動神明而致心煩、不寐等。

抑郁癥屬中醫“郁證”范疇。《醫方論》曰:“凡郁病必先氣病”。《證治匯補·郁證》曰:“郁證雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。”均強調了郁病始于氣的論點。冠心病合并抑郁癥多由于七情所傷、情志不舒、氣機郁滯、肝失疏泄而引起五臟氣血失調，肝氣郁結，肝木過盛乘犯脾土，脾虛氣血生化乏源，而致氣血不足，心神失養，可見心中惕惕、善驚易恐、失眠多夢、神疲乏力、精神萎靡等;脾虛運化失司，水谷無以化生精微而致痰濕內生，蒙蔽心竅，而致表情淡漠、神志呆鈍、哭笑無常等。

可見，雙心疾病的主要病理基礎為肝氣郁結，氣機失調，氣血失和，病性多虛實并見，病位除涉及肝、心，還與脾或腎相關。

2 疏肝解郁為主治療雙心疾病

氣機調暢，升降出入有序，則臟腑功能協調穩定。“木郁達之”乃調肝之大法，治療雙心疾病當從疏肝解郁、調暢氣機、調理氣血入手。疏肝理氣能調暢氣機、和暢血脈、調暢情志，情志和合則氣和臟安、氣血通暢。臨床常常選方在柴胡疏肝散基礎上根據病程長短、病性虛實加以相應的化裁。葉天士說:“肝為剛臟，必柔以濟之，至臻效驗耳”。疏肝之品多香燥，易耗傷陰血，若一味疏肝理氣，雖當時癥狀緩解，用久則陰血更顯不足，肝失濡潤則肝氣易郁，肝陰不足易致肝陽上亢。故應注意疏理肝氣之品不可過量，且當配合滋陰養血、柔肝、斂肝之品，如白芍、當歸、生地黃、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、桑椹等，以滋水涵木、養血柔肝，既補肝體，又助肝用，勝于單獨一味辛散疏肝。如出現心、肝火旺者，配伍瀉心火及瀉肝火的藥物，多以丹梔逍遙散加減，常用梔子、牡丹皮、黃連、夏枯草等;肝木乘犯脾土，出現脾虛表現者，可選逍遙散加減;如肝克脾土，氣血升華乏源，久而氣血虛弱突出者，則加以歸脾湯以補益氣血;陰血虧虛者，加以天王補心丹以滋陰補血、養心安神;伴瘀血者，可配伍活血化瘀藥丹參、赤芍、紅花、桃仁、三棱、莪術等;病程纏綿、久病入絡者，可酌加通絡之品，如地龍、全蝎等;痰熱上擾者，合小陷胸湯或黃連溫膽湯，根據病情酌加天竺黃、竹瀝等;心腎不交者，合以滋陰降火、清心安神，常以交泰丸、黃連阿膠湯等加減治療。治療過程中，當注意雙心疾病患者，因病邪虛實的不同，或為心神失養，或為心神被擾，故可根據虛實不同酌加柏子仁、炒酸棗仁、五味子、茯神、夜交藤、合歡皮、遠志等養心安神之品或龍齒、牡蠣、磁石、琥珀粉等重鎮安神之品。

近年來，疏肝解郁法論治雙心疾病多有報道，且顯示有較好臨床療效，如蘇氏等［8］采用隨機對照方法，觀察四逆湯對經皮冠狀動脈成形術(PTCA)后冠心病患者生活質量的影響，結果顯示，PTCA術后患者的軀體癥狀、健康愉快感、抑郁水平、生活滿意指數、勞動量5個方面評分均比術前明顯改善(P＜0.05或P＜0.01)，PTCA術后服用四逆湯者，軀體癥狀、健康愉快感、抑郁水平3個方面的改善比單純PTCA術更為顯著(P＜0.05)，心悸和氣促兩個癥狀評分均顯著低于單純PTCA術者(P＜0.05)。陳氏［9］等觀察了疏肝解郁、活血通絡法對伴焦慮抑郁狀態冠心病心絞痛患者的臨床療效，結果顯示:治療組總有效率為90.00%，高于對照組(70.00%，P＜0.05)，焦慮抑郁癥狀療效評定比較(HAMD評分)結果顯示，治療組在治療后評分為12.21±6.35分，明顯低于對照組(19.35±5.98分，P＜0.05)。楊氏［10］將66例雙心疾病患者隨機分為兩組，治療組給予中藥舒肝解郁湯(柴胡15 g，延胡索 15 g，茯苓20 g，郁金15 g，佛手10 g，木香10 g，山茱萸20 g，珍珠母 30 g，龍骨、牡蠣各 20 g，菟絲子 30 g，枸杞子20 g)治療，對照組采用賽樂特治療，共治療8周，以漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分進行療效評定。結果顯示，在第8周末，兩組臨床療效、總評分、睡眠障礙、軀體癥狀因子等差異無統計學意義(P＞0.05)。萬雪原［11］采用疏肝理氣、健脾養血法治療冠心病合并抑郁癥，在常規治療的基礎上，治療組40例以逍遙散加益氣活血藥(柴胡10 g，白芍20 g，茯神30 g，白術15 g，當歸 15 g，薄荷 10 g，太子參 15 g，牡丹皮 10 g，郁金10 g，浮小麥30 g，首烏藤30 g)治療，對照組39例加用西藥百憂解治療。4周后，治療組總有效率87.5%，對照組76.9%，兩組療效及漢密爾頓抑郁量表評分比較均有統計學意義(P＜0.05)，且在治療過程中治療組未發現不良反應，對照組出現的主要不良反應有口干10例、便秘8例、視力模糊7例、震顫3例、厭食1例、心動加速1例。劉芊［12］等將70例伴有焦慮的冠心病患者隨機分為兩組，治療組在常規治療的基礎上加用自擬疏肝寧心湯加減(柴胡10 g，枳殼10 g，合歡皮10 g，香附15 g，延胡索 10 g，郁金 10 g，丹參 30 g，當歸10 g，紅花 10 g，黃連 6 g，白芍 30 g，炙甘草5 g)及心理治療。結果兩組治療前后心絞痛癥狀療效比較，有焦慮情緒的患者單純用常規治療效果不佳，經服用中藥及配合心理治療后，效果明顯提高(P＜0.01)，漢密頓焦慮量表評分結果顯示，干預組明顯低于對照組(P＜0.01)。

3 疏肝解郁治療雙心疾病存在的問題

中醫藥治療雙心疾病，將機體作為一個有機整體進行調節，既調暢氣機、調和氣血，又調暢情志。目前一些研究報道了疏肝解郁為基礎的治療對雙心疾病患者顯示出了較好的臨床療效，但存在以下一些問題:1)臨床觀察樣本量小，隨機對照研究少，證據級別較低;2)辨證標準不統一，研究的規范性和結果的可靠性需要提高;3)治療多采用疏肝解郁類自擬方，尚缺乏治療雙心疾病的固定配伍制劑;4)療效評價標準不統一。諸多因素影響了中醫治療雙心疾病療效優勢的客觀評價。

綜上所述，雙心疾病的主要病機為肝氣郁結，氣機失調，氣血失和。治療當以疏肝解郁、調暢氣機、調理氣血為主，在此基礎上，根據正虛邪實的輕重和兼夾病邪的不同屬性，施以不同的扶正祛邪、調和氣血方藥。臨床研究證明，中醫藥治療雙心疾病，相對安全、不良反應少，患者易于接受，故中西醫結合治療雙心疾病有著廣闊的發展前景。但目前研究的證據級別低，有待今后加強研究，以高級別的循證證據推進臨床轉化應用，促進中醫整體調節在雙心疾病的治療中發揮更大的作用。

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