小兒肺系疾病濕熱證研究進展

張麗麗

(天津中醫藥大學，天津，300193)

薛生白云“濕熱可閉阻三焦而蒙上、流下、上閉、下壅”［1］，肺為臟腑之上位，上受即為肺所受邪，鼻為肺之竅，口鼻皆通氣道而入肺，故濕熱之邪可直接侵襲入肺，而首見肺衛癥狀。近年來臨床上小兒濕熱證在肺系疾病中越來越多見，故將常見小兒肺系疾病濕熱證總結如下。

1 小兒咳嗽

小兒濕熱型咳嗽僅在王伯岳、江育仁等主編的《中醫兒科學·咳嗽》［2］和蘇樹蓉主編的《中醫兒科學·咳嗽》［3］中有此分型，其被劃歸外感咳嗽的范圍，認為外感濕熱之邪，濕熱痰阻，交結于氣道，肺失宣肅，肺氣上逆所致，治以清熱化濕，宣降肺氣。對濕熱咳嗽有的醫家分期論治，如崔文成［4］、李秀亮［5］均認為初期治以宣化濕熱、暢肺止咳，用藿樸夏苓湯或三仁湯或上焦宣痹湯加減;中期治以清熱利濕、化痰止咳，用菖蒲郁金湯或甘露消毒丹或新制上焦宣痹湯;后期治以輕清濕熱、肅肺止咳，用千金葦莖湯或薛氏五葉蘆根湯。路軍章［6］、成珍青［7］在劉渡舟教授啟發下，用甘露消毒丹治療。王靜安［8］以清熱化濕、宣肺止咳為基本原則，采用自擬方宣肺化濕湯治療，取得較好的療效。胡天成教授［9］認為濕熱郁肺型咳嗽是小兒咳嗽中常見的證型，并指出其辨證論治應以舌苔為重要依據，在治療上宜清熱化濕、輕宣肺痹，以千金葦莖湯合上焦宣痹湯加減化裁。羅世杰［10］等亦認為舌象是辨證的可靠體征，治宜清熱健脾利濕、宣肺止咳化痰，方用千金葦莖湯加減。劉小凡［11］教授診治濕熱咳嗽亦有獨到的見解，認為咳嗽初期伴有表證、脈浮者，治療當以宣降肺氣、清熱利濕為主;咳嗽日久，約在10 d以上伴有氣逆的表現和脈不浮，治療當以清肺降逆、清熱利濕為主。處方時應當注意濕熱之間的輕重，濕重于熱者治療以利濕為主，熱重于濕者治療當以清熱為主，治療選用千金葦莖湯加減。

2 肺炎喘嗽

在教材中雖未有濕熱閉肺這一獨立證型，但在臨床中小兒肺炎表現為濕熱證的患兒占相當一部分比例。參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準·中醫兒科病證診斷療效標準》，濕熱閉肺證的臨床表現為:身熱纏綿，咳聲重濁，氣急鼻煽，喘憋不安，痰涎壅盛，胸悶泛惡，腹脹，納少便稀，舌紅，舌苔膩，脈濡數或指紋紫滯。張葆青［12］等對150例小兒支原體肺炎患兒進行相關研究后認為小兒支原體肺炎臨床辨證分型以痰熱閉肺型(51例)和濕熱閉肺型(48例)為主，認為小兒支原體肺炎患兒入院時不同證型的病程長短亦不同，入院時痰熱閉肺型、痰濕閉肺型、濕熱閉肺型的病程相對較長，符合濕熱纏綿的特點。周秀潔［13］針對支原體肺炎濕熱并存的患兒，治宜清熱利濕化痰，方選甘露消毒丹，結果提示清熱利濕化痰法治療小兒支原體肺炎濕熱閉肺型顯著有效，疾病治療總有效率和中醫癥候療效總有效率均為100%，各種觀察指標均優于對照組。李燕寧［14］教授認為肺炎支原體肺炎常見濕熱邪氣郁閉肺氣，雖肺為五臟之華蓋，位居最高，而濕性重濁趨下，不易犯肺;然濕邪致病常沿三焦傳變，早期多侵犯上焦，而肺恰居于此，故亦可為濕熱所郁閉。初期濕邪偏盛，宜芳化之品宣透表里之濕;中期濕熱蘊蒸，濕邪偏盛者，化濕為主、稍佐泄熱，使濕祛而熱除，熱邪偏重者，清熱為主，兼以化濕;濕熱俱甚者，清熱化濕并重。凡屬熱重于濕者，主方選用銀翹散或白虎加術湯;若屬濕重于熱者，方擇藿樸夏苓湯或三仁湯加減;而屬濕熱并重者，常選甘露消毒丹或王氏連樸飲加減。

3 哮喘

《丹溪心法·喘論》提出“哮喘專主于痰”。中醫臨床亦認為哮喘內因責之于脾、肺、腎三臟功能不足，導致痰飲留伏，隱伏于肺竅，外因責之于感受外邪，接觸異物、異味，情志失調，勞倦過度。對濕熱哮喘而言，僅有簡單的論述，在《濕熱病篇》中談到“濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚至喘不得眠”等，而現代各種專著和中醫教材對此證型的辨證施治也多有忽略。肖正安［15］認為“由于小兒坐臥濕地，濕由外侵，或因飲食失宜，生冷過度，傷害脾陽，脾不化濕，濕郁化熱，水停成痰，痰涎上潮，肺氣壅阻，氣逆不下，故見咳嗽哮喘，痰塞氣急”。呂偉剛［16］對有關哮喘的中西醫文獻加以總結分析，認為小兒哮喘存在有濕熱型，對60例辨證屬濕熱哮喘者，以清熱化濕、輕宣肺痹法治療，用葦莖宣痹湯(千金葦莖湯合上焦宣痹湯)為主方加減治療，治療前舌苔黃厚膩者為57例，治療后為8例，好轉率為85.9%。治療一周，臨床總有效率為95%。黃碧茂［17］在臨床中發現哮喘以寒熱虛實論治仍不全面，而從濕熱論治取得良好效果。認為氣候環境的變化，加之人們飲食結構的改變，易使腸胃積濕積熱，腸胃濕熱可影響肺之肅降功能而致胸滿咳喘。治宜宣暢氣機，清利濕熱，利濕化濁，宣肺平喘，方用甘露消毒丹合三仁湯減木通加紫菀、麻黃、桔梗。

4 反復呼吸道感染

呼吸道感染患者約占兒科門診量的80%，小兒復感患者占兒科門診呼吸道感染的30%［18］，對小兒正常生長發育有較大影響。對其病因病機的認識大多認為與自身正氣不足相關，治療尤重補益。但隨著現代生活方式和飲食結構的改變，生長發育處于動態的小兒，體質易趨于改變。《素問·奇病論》曰:“肥者令人內熱，甘者令人中滿。”長期過食肥甘厚味、恣食辛辣香濃導致滋濕助熱、釀濕生痰、郁而化熱，形成濕熱、痰濕體質。在一定時期內，體質具有相對的穩定性，但在某種條件下，它具有可變性，穩定是相對的，可變是絕對的［19］。體質因素是影響小兒反復呼吸道感染的一個重要因素［20－22］。趙京京［23］制定小兒濕熱體質量化表，將復感患兒組與正常組進行體質分類，分為濕熱體質組與非濕熱體質組，將病例資料進行統計學分析比較得出結果顯示:患兒組80例中濕熱體質45例(56.25%)，非濕熱體質35例(43.75%)，正常組120例中濕熱體質38例(31.67%)，非濕熱體質82例(68.33%)說明在復感兒中，濕熱體質型患兒所占比重較大。朱靜德［24］在張京京研究的基礎上對40例濕熱體質復感患兒進行“祛濕熱、調體質”治療，以清濕熱、化郁熱，方以《三因方》溫膽湯加味。結果總有效率高達85%，隨訪發現，治療后1年內患兒再發呼吸道感染次數減少、病程縮短、且病位變淺，說明復感病情明顯減輕;治療后患兒舌苔脈象好轉，面色明潤，食欲增強，說明小兒一般生活狀態改善。姜鵬九［25］等認為臨證時，必須視標本緩急和虛實消長確立治法的側重和補瀉的主次，若為新感濕熱之邪，當先以芳香辛散、輕宣淡滲之法，宣化表里之濕邪，故以三仁湯加減宣上暢中滲下，使濕利熱清，標證消除，若標證既除，當視本證之屬性，分別治之，對26例證屬濕熱的復感兒予三仁湯加減治療，總有效率為92.3%。

5 體會

小兒肺系疾病濕熱證型，雖未編寫入教材中，但臨床報道頗多，可見濕熱證這一證型越來越受到關注，對其進行系統研究很有必要。從諸多醫家對小兒肺系疾病濕熱證病因病機的認識來看，大都歸結于兩點:一是外感濕熱犯肺或閉肺，二是脾肺自身不足，多種相關因素作用影響，日久濕熱內生。小兒年幼，不能完全自訴癥狀，臨床醫師診斷和判斷療效主要是以舌脈為主，舌質紅苔白膩或黃膩是濕熱為患特異性表現，臨床以舌質紅苔黃薄膩判斷濕熱的偏重［26］，對其治療原則均重視宣肺、清熱利濕佐以或止咳或化痰或平喘。方藥萬變不離其宗遵循其治則。

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［3］蘇樹蓉.中醫兒科學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:47－50.

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