結腸息肉3種內鏡治療方法的療效對比

西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 （西安710004） 武阿麗 吳 兵張亞飛 周景麗 武舍舍 董 蕾

目前對于結腸息肉（尤其是直徑＜2．0c m）的內鏡下治療多采用氬離子凝固術（APC）及經圈套器高頻電切除術，為探討結腸鏡下治療結腸息肉更為安全有效的方法，現將內鏡下氬離子凝固療法、內鏡下高頻電切術及內鏡下黏膜切除術（EMR）3種方法治療結腸息肉的療效，對比分析如下。

對象與方法

1 對 象 2010年9月至2011年10月我們共行電子結腸鏡檢查結腸息肉患者3748例，檢出456例，總計1037枚；結腸息肉756枚，其中炎性息肉253枚，腺瘤503枚；男439枚，女317枚，男女性別比1．38∶1，年齡67±13．4（11～85）歲。患者分為3組：APC組、經圈套器高頻電切除術組及EMR組，所有行息肉切除術的患者隨訪期為術后3個月。

2 方 法 采用電子結腸鏡（CF－Q240型、CFH260型，Oly mpus，Tokyo，Japan），高頻電氬氣刀發(fā)生器（APC ICC200，APC300，Erbe Elektro medizin，Tübingen，Ger many），EMR一次性圈套器 （WF－2421DT，Oly mpus，Tokyo，Japan）。術前禁食6h，術前3h口服復方聚乙二醇電解質散（恒康正清）溶液2000 ml，首次劑量口服600～800 ml，每隔15 min口服250 ml，并囑患者盡量排凈糞便以達清潔腸道目的。APC組采用ERBE ICC200＋APC300的手術方式，氬氣流量為2L/min，電凝指數為A40－60，功率為50 W，ERBE胃腸道內鏡專用APC探頭（直徑2．3 mm，長3．2 mm），使用前常規(guī)進行設備調試。結腸鏡進鏡至病變部位，近鏡觀察息肉大小，充分換氣后經內鏡鉗道插入氬離子凝固導管，直至病灶上方0．3c m，以每次約1～3s的時間給予APC治療。凝固后病灶表面泛白、泛黃甚至出現黑樣變，一般以內鏡下整個病灶灼除為止。經圈套器高頻電切組用圈套器套住隆起息肉基底部，通以高頻電流發(fā)生器（Endo cut ICC 200，功率35 W），圈套切除病變，脫落后基底部表面發(fā)白。內鏡下直接用圈套器摘除息肉并回收部分病枚的局部殘留病變，必要時需行氬離子凝固治療。EMR組用內鏡注射針選擇口側端及肛側端兩點于病變邊緣約1～2 mm處分別進針，依次注射l∶10 000腎上腺素5～10 ml，使息肉與黏膜下層分離并明顯抬舉，病灶周邊黏膜明顯發(fā)白、隆起后使用圈套器套住隆起息肉基底部，通以高頻電流發(fā)生器，功率35 W，連同病灶周圍少許正常黏膜一次性整塊圈套切除，內鏡下用圈套器或活檢鉗將摘除息肉回收。

3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計分析。所得計數資料組間比較用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 切除效果評價 術畢即時內鏡下觀察病變部位邊緣及基底部有無息肉組織殘留。內鏡下切緣為正常黏膜，基底為正常粘膜下固有肌層為完整切除。APC組治療扁平及淺表隆起的結腸息肉共327枚，均一次性治愈，高頻電圈套器切除治療組治療淺表隆起的結腸息肉35枚，13枚需再次治療或補用APC。EMR組治療扁平及淺表隆起153枚，12枚需要再次治療。APC組（治愈率100%）、EMR組（治愈率96．7%）和高頻電切組（治愈率63．4%）相比對于治療扁平及淺表隆起的結腸息肉均具有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）；而APC組和EMR組之間無統(tǒng)計學意義。對于亞蒂隆起及有蒂隆起APC治療共51枚，經復查13枚需行再次治療。高頻電圈套器切除治療組治療亞蒂隆起及有蒂隆起的結腸息肉80枚，5枚需要再次治療。EMR組治療扁平及淺表隆起153枚，12枚需要再次治療；亞蒂隆起及有蒂隆起84枚，均一次性治愈。高頻電切組（治愈率94．5%）、EMR組（治愈率100%）和APC組（治愈率74．5%）相比對于治療亞蒂隆起及有蒂隆起的結腸息肉均具有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）；而APC組和EMR組之間無統(tǒng)計學意義。

2 并發(fā)癥 氬離子凝固術組出現粘膜下氣腫23枚，均無出血及穿孔。高頻電圈套器切除治療組治療扁平或淺表隆起共63枚，穿孔1枚；治療亞蒂隆起及有蒂隆起共52枚，出血5枚，其中1枚大出血。EMR組治療扁平及淺表隆起153枚及亞蒂隆起及有蒂隆起84枚均無出血及穿孔病例，2枚行粘膜下注射時注射針刺入粘膜壁毛細血管形成血腫。

討 論

Arai等［1］認為凡是從粘膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質前均稱為息肉，病理學將結腸黏膜息肉樣病變分為腫瘤性和非腫瘤性息肉。非腫瘤性息肉包括炎癥性息肉、增生性息肉等，一般不會癌變或發(fā)生出血等并發(fā)癥，部分無需治療；腫瘤性息肉包括結腸腺瘤則是一種癌前病變，需內鏡或手術治療［2］。結腸息肉的發(fā)生與許多因素有關：①長期腹瀉引起的腸道粘膜慢性炎癥導致腸道息肉生長；②長期便秘時糞便長期在腸道內產生毒素導致腸粘膜慢性炎癥，易生長息肉；③遺傳及病毒感染有關；④年齡：結腸息肉的發(fā)病率隨年齡的增大而增高［2－3］。

APC技術是利用高頻電流及單極技術，通過電離的具有導電作用的氬離子體（氬氣），對病變組織產生凝固效應［4］。腸穿孔是內鏡下切除結腸息肉的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生多因腸壁薄、病變范圍大，特別是操作不當等原因引起。而APC的特點是凝固深度的自限性，因此對避免結腸穿孔發(fā)揮重要作用。Church等［5］認為提示大于3c m的息肉惡變的可能性大，且內鏡處理難度較大，因此是內鏡治療的相對禁忌證。因此經內鏡治療的結腸息肉直徑主要是≤3c m，通過對治療結果的觀察，我們認為APC組對于扁平及淺表隆起的結腸息肉具有較好的治療效果，經3個月后復查觀察可一次治愈；但對于亞蒂隆起及有蒂隆起，經復查部分需行2次治療，其主要原因是應用APC治療時，凝固深度較淺（＜0．3c m），雖保證了使用的安全性，但不能一次性使病變完全焦灼，因此APC的使用也具有一定局限性。因APC為電凝治療，本組均不能完整切除病變。所以，我們認為亞蒂隆起及有蒂隆起，應盡量避免采用APC治療。經圈套器高頻電切除術組治療直徑＜1．0c m的扁平或淺表隆起時，出現穿孔1例，部分病例因組織焦灼碳化，無法進行病理診斷。

Do minitz等［6］報道電凝切除術穿孔的發(fā)生率為0．32%，本研究中電凝切除組也出現穿孔1例，而APC組沒有出現穿孔并發(fā)癥，和其結論相一致。因此，對于鏡下治療直徑＜1．0c m的扁平或淺表隆起應避免選擇直接經圈套器高頻電切除術治療。治療直徑＞1．0c m亞蒂隆起及有蒂隆起時出血5枚，其中2枚由于配合人員使用圈套器勒除病變時未接通高頻電發(fā)生器，出現少量出血，經鏡下噴灑1∶10000腎上腺素后出血停止。1枚出血較多，經鈦夾止血治療后停止出血，均無粘膜下氣腫病例。由于部分高頻電切除術圈套器圈套結腸息肉基底部不完全，因此這些病例需與APC聯合對于病變基底部進行處理。Nene man等［7］統(tǒng)計分析后認為，應用APC處理圈套器治療后的殘余組織，結腸息肉的有效率為96．4%。但結果對于直徑＞2c m的息肉的治療，仍然存在一定的爭議。EMR組治療直徑＜1．0c m扁平、淺表隆起及直徑＞1．0c m亞蒂隆起、有蒂隆起均無出血和穿孔病變；2枚行粘膜下注射時注射針刺入粘膜壁毛細血管形成血腫，但無活動性出血，術后復查結腸鏡示血腫已被吸收，切除的病變標本多聚甲醛固定后均可行完整的病理學檢查。因此，我們認為在治療結腸息肉，EMR與APC和經圈套器高頻電切除術相比更為安全有效。Amonkar等［8］認為，結腸息肉的內鏡下治療術后1、3、5年的復發(fā)率分別為10．9%、38．2%、52．6%。對于結直腸息肉尤其是腺瘤性息肉切除術的病例的術后長期隨訪及復查非常重要。因此，EMR等內鏡下治療結腸息肉的長期有效性有待于進一步觀察。

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