格柵樣光凝、曲安奈德玻璃體腔內注射及玻璃體切除聯合內界膜剝除術治療糖尿病性黃斑水腫的對比研究＊

西安市第四醫院眼科（西安710004） 劉 蓓 杜善雙 朱忠橋 楊新光 王麗麗

糖尿病性黃斑水腫（DME）是糖尿病視網膜病變最顯著的并發癥，是引起視力損害和喪失的重要原因［1］。黃斑水腫的發病 率與多因素密切相關［2－3］。格柵樣光凝用于治療黃斑部彌漫滲漏引起的水腫；曲安奈德（TA）是一種人工合成的長效糖皮質激素，具有強大的抗炎抗增殖作用，TA能顯著減輕DME，提高患者的中心視力；基于解除玻璃體部分后脫離對黃斑區持續性的牽拉作用，對于黃斑部彌漫性水腫患者行玻璃體切割聯合內界膜剝除治療也取得了一定的效果。我們對2008年1月至2012年6月在我院就診的DME患者87例90眼分別行格柵樣光凝、曲安奈德玻璃體腔內注射及玻璃體切除聯合內界膜剝除術治療，現將療效對比分析如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇經眼底鏡和眼底熒光血管造影（FFA）檢查黃斑區彌漫性水腫，并且中心矯正視力低于0．4的87例患者共90只患眼，其中女40例，男47例，年齡35～76歲，平均年齡49．8±6．4歲。均為2型糖尿病，糖尿病病程5～27年。分為格柵樣光凝（A組）、曲安奈德玻璃體腔內注射（B組）及玻璃體切除聯合內界膜剝除術組（C組）3組各30只眼，各組患者一般資料經統計學檢驗無顯著性差異。排除標準：嚴重高血壓、糖尿病、心、肺、腎功能不全者；嚴重的角膜混濁影響操作及術后隨訪觀察者；合并青光眼患者；無光感及光定位不佳的患者；屈光間質混濁影響治療者；不能按計劃堅持治療和未能完成隨訪者。

2 方 法 入選患者血糖血壓控制平穩，術前術后抗生素眼水點眼2周，術前充分散瞳。A組患者行黃斑區格柵樣光凝。B組患者前房穿刺放少量房水，自睫狀體平坦部注射TA 4 mg/0．1 ml進行治療，調整眼壓。C組經睫狀體平坦部行玻璃體切割術，切除玻璃體，用吲哚菁綠標記內界膜，用內界膜鑷撕除2PD大小的內界膜，閉合切口。各組治療分別由同一眼科醫生完成，隨訪觀察6個月。

3 觀察項目及統計學處理 術前、術后矯正視力；多焦視網膜電圖（mf ERG）N1波、P1波振幅密度；黃斑區光學相干斷層掃描（OCT）黃斑區厚度；并發癥。采用SPSS13．0軟件對數據進行處理，干預前后矯正視力比較用Wilcoxon符號秩檢驗，術后組間比較用Wilcoxon符號秩檢驗，組間及干預前后不同時間視網膜電生理檢查指標比較用成組及配對t檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1 視 力 3組術前最好視力0．3，最差視力0．02。術后6月，A組、B組之間視力相比較無顯著性差異（z＝－0．760，P＞0．05），A 組、C組之間視力相比較無顯著性差異（z＝－0．796，P＞0．05），B組、C組之間視力相比較無顯著性差異（z＝－0．602，P＞0．05），分別與術前比較有顯著性差異（P＜0．05）。見表1。

表1 3組手術前后視力比較

2 mf ERG結果 術后6月。A組、B組之間N1波、P1波振幅密度相比較有顯著性差異（P＜0．05），N1波、P1波潛伏期比較無顯著性差異（P＞0．05）。A組、C組之間N1波、P1波振幅密度及潛伏期相比較無顯著性差異（P＞0．05）。B組、C組之間N1波、P1波振幅密度比較有顯著性差異（P＜0．05），N1波、P1波潛伏期比較無顯著性差異（P＞0．05）。3組分別與術前比較N1波、P1波振幅密度有顯著性差異（P＜0．05），N1波、P1波潛伏期比較無顯著性差異（P＞0．05）。見表2。

3 OCT結果 術后6月。A組、B組之間黃斑區厚度比較有顯著性差異（t＝－38．159，P＜0．05）；A組、C組之間黃斑區厚度比較無顯著性差異（t＝0．780，P＞0．05），B組、C組之間黃斑區厚度比較有顯著性差異（t＝－38．891，P＜0．05）。分別與術前比較有顯著性差異（P＜0．05）。見表3。

表2 3組手術前后黃斑區mf ERG變化比較

4 并發癥 B組5例患者出現一過性眼壓升高，均經藥物治療后恢復正常；C組2例患者在術中撕除內界膜時出現點狀出血，術后自行吸收。所有治療眼均未發生視網膜脫離、玻璃體積血和眼內炎等并發癥。

討 論

糖尿病性黃斑水腫主要是由于血管通透性增加，視網膜毛細血管異常滲漏，導致細胞外液聚集在Henle’s層和內核層，其消長依賴于水分在血管和組織間轉運方向。彌漫性黃斑水腫是視血膜后極部毛細血管大片彌漫滲漏區，無硬性滲出，可伴有囊腔形成。無硬性滲出是因為內層血視網膜屏障阻止脂質大分子通過血管壁進入組織，缺血是彌漫性黃斑水腫的主要原因，毛細血管不同程度無灌注，黃斑無血管區擴大，小動脈閉塞均導致視力差。

格柵樣光凝治療糖尿病性黃斑水腫后6月效果穩定，患者黃斑水腫情況好轉，在治療1月時，個別患者的黃斑區水腫加重，表現為暫時性黃斑水腫加劇和視力減退。這是由于輕度激光光凝后的初期視網膜色素上皮水平的視網膜外屏障的破裂，液體由脈絡膜毛細血管進入視網膜下間隙和視網膜［4－5］。特別是黃斑附近一次光凝過多或過于集中所致。玻璃體腔內注射曲安奈德短期內可以有效的減輕頑固性糖尿病黃斑水腫，提高視力［6］。但治療后水腫容易復發，視力再次下降。多焦視網膜電圖檢查表明黃斑水腫對視網膜電活動的影響非常顯著，隨著黃斑水腫的吸收，各波的潛伏期平均值縮短，與術前比較無顯著性差異，振幅密度平均值升高，與術前比較有顯著性差異。玻璃體腔內注射曲安奈德的并發癥主要是眼壓升高，大多于注藥后1周至1個月發生，多能被局部應用降眼壓藥物控制；還可引起白內障加重，主要是晶狀體后囊下混濁。本研究中應用曲安奈德的注射劑量是4 mg，高劑量的優點在于曲安奈德在玻璃體腔中保持較長時間的藥物活性。與小劑量注射相比，透明角膜緣的前房穿刺是必須的，這樣也提高眼內炎癥發生的概率。有學者指出應用4 mg曲安奈德時，重復給予治療的時間間隔是4～6個月，也可以理解為4個月是應用4 mg曲安奈德的變化期限。玻璃體腔注射曲安奈德可以在短期內改善糖尿病視網膜病變所致黃斑水腫患者的視力，加速視網膜下液的吸收，是一種有效的治療方法，但其長期的治療效果及臨床應用的安全性、反復注射時機的掌握還需要進一步的研究。

內界膜是介于視網膜內表面與玻璃體后皮質的均質膜，黃斑中心凹很薄而該處視網膜內界膜較厚并與玻璃體后皮質粘連緊密。內界膜剝除后，可以解除玻璃體后界膜對黃斑部的牽拉，提高視網膜表面的含氧濃度，同時可以消除玻璃體內的致炎物質，并進一步預防黃斑區前膜的形成。故術中聯合內界膜剝除對黃斑水腫有一定的治療作用。對于該組手術我們體會：①玻璃體切割是手術的關鍵部分，對于未發生玻璃體后脫離者，術中盡量人為造成玻璃體后脫離。②中心凹顳上方切開內界膜，避開乳頭黃斑束，操作需輕柔，盡量連續環形撕除黃斑區內界膜，避免多余操作。對于糖尿病性黃斑水腫患者而言，玻璃體切割聯合內界膜剝除術是比較有效的治療手段，術中徹底剝膜改善黃斑區微環境，促進視細胞功能恢復，可以達到滿意的手術效果，提高患者的生活質量。

在Parolini等［7］的回顧性研究中，將169例彌漫性非牽拉性DME患者隨機分3組，分別予玻璃體切割術、閾下二極管格柵狀光凝或玻璃體腔注射曲安奈德。在治療后3個月時3組視力均有顯著提高，但術后1年起僅手術組保持療效，視力改善3行以上者占17%。Ki m等［8］比較15例玻璃體切割聯合內界膜剝除術及14例玻璃體腔注射曲安奈德的療效，發現兩組治療后6個月時，黃斑水腫均明顯吸收，但手術組視力顯著優于注藥組。我們的研究中3組患者術后視力均獲得提高，隨訪6個月以上時，玻璃體腔內注射曲安奈德組的部分患者有黃斑水腫復發，雖然視力比較無顯著性差異，但mf ERG及OCT均提示其療效低于其他兩組，但與術前比較仍有顯著性差異，我們認為雖然格柵樣光凝及玻璃體切除聯合內界膜剝除術療效較持久，但如果患者黃斑術中復發，玻璃體腔內注射曲安奈德的重復性較好，是否可以再次進行格柵樣光凝需謹慎，玻璃體切除聯合內界膜剝除手術則不能重復進行。基層醫院較易開展格柵樣光凝及玻璃體腔內注射曲安奈德治療，可以將兩者聯合或單獨使用，以求獲得最好的治療效果。

［1］Ciulla TA，Amador AG，Zin man B．Diabetic retinopathy and diabetic macular edema：Pat hophysiology，screening，and novelt herapies［J］．Diabetes Care，2003，26（9）：2653－2664．

［2］Nguyen GD，Shah SM，van Anden E，et al．supple mental oxygen i mproves diabetic macular edema：A pilot study［J］．Invest Ophthal mol Vis Sci，2004，45（2）：617－624．

［3］Christoforidis JB，D’Amico DJ．Surgical and ot her treat ments of diabetic macular ede ma：An update．inter national opht hal mology clinics［J］．Sur g Innooations in Ophthalmology，2004，44（1）：139－160．

［4］Greenstein VC，Chen H，Hood DC，et al．Retinal function in diabetic macular edema after focal laser photocoagulation［J］．Invest Opht hal mol Vis Sci，2000，41（11）：3655－3664．

［5］王安之，呂 濤，吳雙有．單波長綠激光治療糖尿病視網膜病變40例療效及安全性評價［J］．陜西醫學雜志，2012，41（9）：1163－1164，1213．

［6］張 堅，馬 勇，謝安明．曲安奈德玻璃體內注射治療黃斑水腫對眼壓的影響觀察［J］．陜西醫學雜志，2007，36（9）：1172－1174，1205．

［7］Parolini B，Panozzo G，Gusson E，et al．Diode laser．vitrecto myand intravitreal tria mcinolone．A co mparative st udy for the treat ment of diff use non tractional diabetic macular eder na［J］．Serain Ophthal mol，2004，19（4）：1－12．

［8］Ki m Y M，Chung EJ，Byeon SH，et al．Pars plana vitrectomy with internal li miting membrane peeling co mpared with intravitreal triamcinolone injection in the treat ment of diabetic n mcular edema［J］．0phthal mologica，2009，223：17－23．