顱腦損傷的損傷時間與死亡時間問題探討

隋成敏，李 棟

命案中損傷時間是被害人的身體遭受侵害后存活的時間，而死亡時間是被害人死后經過的時間。由此可見，損傷時間的推斷對分析犯罪嫌疑人作案時間更加有意義。然而，目前法醫檢案中往往存在偏重于對死亡時間的研究而忽視對損傷時間分析的現象，在法醫現場分析中僅對死亡時間進行闡述，使破案指揮員容易誤認為死亡時間就是作案時間段而給偵查工作帶來被動。尤其在被害人存在顱腦損傷的案件中，不同的損傷類型導致死亡過程長短不一，死亡時間和損傷時間差異很大，必須引起注意。作者結合3起均涉及顱腦損傷的兇殺案例談談關于損傷時間和死亡時間的體會。

1 案例資料

案例1：2009年1月7日7時50分，丁某(女，21歲)在某橋下運河中被發現，頸部勒有繃帶，頭皮有裂傷。經調查，丁某于1月6日凌晨1時左右下夜班后下落不明。①尸體檢驗：尸僵強，存在于全身各關節，尸斑淡，分布于身體背側面及下肢部位，壓之不易褪色，頭部有3處類圓形塌陷性骨折。顱內有薄層硬膜外血腫，血腫表面干燥，與硬腦膜黏連，不易分離，左頂葉腦組織表面小灶性挫傷，腦實質內未見出血灶，小腦扁桃體無壓跡，胃內容物稀糊狀，重300 g，無有形成分，十二指腸內有少許同胃內容物相同成分，空、回腸全段空虛。死因為勒頸致機械性窒息。②死亡時間：根據尸僵、尸斑等早期尸體現象分析，其死亡時間應在1月6日下午。根據胃內有約300 g稀糊狀無有形成分食物，空、回腸全段腸管空虛，分析其死亡距末次進食2 h以內。③損傷時間：死者有顱腦骨折伴硬膜外血腫，出血量局限，且血腫表面干燥，與硬膜黏連，不易分離，這說明顱腦損傷后存在出血，自發性止血及凝血過程，并出現了炎性反應，據此估計從顱腦損傷出血至死亡經過了12 h左右。④案件偵破情況：被害人6日凌晨1時30分下夜班途中遭犯罪嫌疑人用鐵錘擊傷頭部，下午16時許被勒死，深夜12時左右拋尸。

案例2：2008年1月24日6時30分，某市加油站值班員余某(男，42歲)被發現死在值班室地面上。 ①尸體檢驗：尸斑淺淡，分布于身體背側面，指壓褪色，尸僵形成于大關節，人為破壞后可再形成。角膜清晰，鼻腔及右外耳道有血液流出。額部見開放型粉碎性顱骨骨折，部分碎骨片陷入顱內，硬膜外、硬膜下未見血腫，硬腦膜完整，雙側額葉廣泛性腦挫傷，小腦扁桃體無壓跡，顱前窩粉碎性骨折，右側顳骨巖部骨折。腸管蒼白，脾臟包膜皺縮，胃內可見少量咖啡色黏液性物質，無食物成分，十二指腸、空腸腸腔空虛，膀胱充盈，內有尿液450 mL。死因為顱腦損傷合并失血死亡。②死亡時間：根據尸體現象分析，其死亡時間應在24日凌晨3時30分許，死者胃、十二指腸及空腸空虛，死亡時間在末次正餐后6 h以上。③損傷時間：雖然被害人顱腦損傷的嚴重程度足以致死，但失血征像明顯，說明腦損傷后長時間存在心跳活動，估計傷后存活時間至少1 h以上。④案件偵破情況：犯罪嫌疑人凌晨1時許作案。

案例3：2010年7月16日7時許，徐某(男，61歲)被發現死在臥室內地面上。①尸體檢驗：尸體旁有嘔吐物100 g，可分辨出綠豆皮、豆瓣及少量米粒。前額及雙側額部多處頭皮挫傷，口鼻腔內有血跡，尸斑暗紅，輕壓褪色，尸僵形成于肢體大關節，人為破壞后可再形成。額骨、頂骨、雙側顳骨粉碎性骨折，硬膜外、硬膜下有血腫伴腦挫傷，腦組織水腫，一側小腦扁桃體壓跡明顯，顱前窩粉碎性骨折。胃內及十二指腸無食物成分，空腸下段見食糜。死因為顱腦損傷。②死亡時間：根據尸體現象分析，其死亡時間應在7月16日凌晨2時至3時。③損傷時間：根據現場嘔吐物的量及形狀分析，顱腦損傷引起嘔吐應在末次進餐5 h左右，推斷損傷時間應為凌晨1 h以前。④案件破獲情況：犯罪嫌疑人凌晨12時許作案。

2 討論

腦損傷致人死亡主要是由于腦挫傷或顱內血腫造成腦血液循環障礙及血流淤滯，產生顱內壓增高，使毛細血管和靜脈循環阻力增加。由于靜脈回流進行性淤滯及靜脈內壓增高而引起腦血管機械性擴張，腦血流量減少，造成腦組織缺氧及腦組織代謝失調，產生二氧化碳蓄積，使腦血管壁的張力減低。由于腦組織缺氧而導致丘腦下部功能紊亂，更促進血管擴張及血流淤滯，從而加速腦組織缺氧，并加重腦水腫。由于腦血流淤滯的不斷增加，導致腦脊液分泌量增加和吸收減少，遂造成腦脊液的產生和吸收間的平衡失調，更促進腦水腫。由于腦水腫的不斷加重，遂發生腦疝壓迫腦干。另外，顱內血腫本身占據一定體積，使腦組織受壓及腦水腫不斷加重，遂發生腦組織移位，首先與血腫鄰近的腦組織受壓最早也最重，依次向壓力較低或抵抗力薄弱的部位移動。由于腦疝壓迫腦干，并使腦干沿其長軸扭轉變形、拉長，造成腦干急性缺血、水腫及出血等器質性損傷，此時受傷人呈昏迷狀態。在腦干功能代償階段呼吸深而慢，脈搏徐緩，血壓升高，當腦干功能衰竭時，呼吸、心跳停止。

顱腦損傷后是否導致死亡以及死亡過程的長短取決于顱內壓增高的程度和速度，腦損傷后可以導致被害人意識障礙，但呼吸心跳可以長時間存在，這也是所檢驗的個體反映出損傷時間和死亡時間存在差異的根本原因。顱內出血局限，腦組織損傷輕，顱內壓增高不明顯，被害人傷后可長時間存活甚至不直接導致死亡。案例1中，被害人雖然有顱腦損傷，但死因為機械性窒息，其顱內血腫的形態學改變客觀上提示了被侵害時間至死亡時間間隔。針對某些開放型顱腦損傷，盡管腦組織損傷嚴重、出血多，但顱腔內容物直接與顱外相通，顱內壓得以釋放，因壓迫產生的腦干損傷出現就相對較晚，被害人呼吸、心跳可長時間存在。案例2中，被害人顱內出血通過創口流到顱外，而且骨折處形成顱骨“減壓窗”，腦干無明顯受壓，由于心跳長時間存在，所以同時表現出明顯的失血征像，從側面反映出從損傷到死亡的時間過程。反之，閉合性嚴重顱腦損傷，硬腦膜完整無損，顱內容物不與顱外相通，顱內出血多，腦水腫嚴重，顱內壓升高快，易形成腦疝壓迫腦干，從而導致直接快速死亡。此類案件，分析損傷時間與死亡時間的間隔有一定難度，要結合現場調查和勘查綜合判斷。案例3中，被害人顱腦損傷后因顱內壓增高引起嘔吐，通過對現場遺留嘔吐物的性狀進行分析，間接評估出損傷的時間。