鎖骨下靜脈穿刺置管術與護理

張保美

2000年7月～2011年12月我科對30例病人應用了鎖骨下靜脈穿刺置管術，發現其具有可留置時間長、避免反復穿刺、液體易于稀釋、活動不受限、易于護理的特點。現將其應用與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料自2000年7月～2011年12月，我們對30例病人采用了鎖骨下靜脈穿刺置管術，其中男20例，女10例，年齡60～90歲，平均75歲。

1.2操作方法①消毒范圍以穿刺點為中心半徑不少于15 cm，碘伏3遍。②囑患者去枕平臥，雙肩外展，頭適當后仰并轉向對側。③穿刺點：為鎖骨中點，鎖骨下緣1 cm。緊貼鎖骨下緣，向胸鎖關節上緣方向進針。或鎖骨中內1/3交界，鎖骨下緣1 cm。緊貼鎖骨下緣，向甲狀軟骨下緣方向進針。④進針3～5 cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進針邊抽吸。⑤導入導絲25～30 cm。⑥拔出套管針，注意及時用無菌紗布按壓針孔并固定好導絲。⑦導入導管12～18 cm，必要時擴皮。⑧用含有3 mL肝素液的5 mL注射器先回抽見暗紅色靜脈血，抽空導管內殘留氣體，迅速推注肝素液以沖洗導管。⑨以肝素液沖洗可來福接頭，將接頭連接于導管。⑩將導管體外部分自然盤曲，針孔再次消毒，以生物敷貼固定。

1.3結果穿刺成功28例。除1例出現穿刺部位血腫，1例出現導管滲漏外，無發生氣胸、血胸、液胸、空氣栓塞、導管相關感染等并發癥。

2 臨床護理

2.1心理護理操作前應向病人和家屬詳細介紹穿刺的目的、優點，配合操作及穿刺后注意事項，如穿脫衣服時避免牽拉管道，洗澡時避免浸水，發現穿刺部位出現紅、腫、痛或胸悶等不適應時立即報告值班醫護人員。如果翻身、坐起引起導管與輸液器脫離時，應立即把導管外露部分反折用手捏緊，并迅速告訴醫護人員。對于無行為能力危重患者，家屬對深靜脈置管術缺乏了解，較難取得配合。因此，醫護人員必須熱情、主動、耐心細致地講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫護人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術后有可能出現的并發癥，讓患者及家屬做出選擇。請他們在《深靜脈穿刺置管術協議書》上簽字，使我們的護理工作做到有據可查，為深靜脈穿刺的必要性、合理性提供依據。

2.2穿刺局部護理加強巡視，定期觀察穿刺處有無滲血及導管是否通暢，如局部有滲血，及時更換敷貼，必要時在敷貼上加一沙袋或鹽袋壓迫局部，減少滲出。當出現輸液不暢或導管阻塞時應先檢查輸液管及導管是否打折或導管有無脫出，頭部位置是否正當，固定導管的線是否過緊，否則可用注射器抽取肝素稀釋液(125 U/mL)回抽血液通暢后輸注，切忌過分用力沖洗導管而導致導管內血栓被注入右心循環致肺栓塞、腦梗塞而危及生命。當輸液治療完畢時抽取10 mL肝素稀釋液(125 U/mL)刺入肝素帽，利用肝素抗凝作用預防留置導管內血液凝固而堵管。如果患者有凝血機制障礙，我們采用0.9%氯化鈉注射液封管(有2例采用該法)，采用邊推液邊退針的方法，使管道內充滿封管液，退針后迅速關閉導管開關，然后仔細地檢查肝素帽是否旋緊，防止回血及血液凝固阻塞導管。如發現回血及時加封1次。妥善固定導管末端并將相關注意事項詳細交代給病人及家屬。

2.3穿刺處皮膚的護理①碘伏能持續滅菌，防止細菌經皮下隧道逆行入血。不主張用抗生素膏，因研究表明抗生素膏的應用與鏈球菌感染增加有關。②敷料一般認為每周換敷料2～3次，潮濕應立即更換，在ICU則每2 d 1次。而透明敷料比棉質敷料易增加感染機會，也可采用3 M一次性粘膠，每周換藥2次。如果穿刺處或透明敷貼覆蓋部位皮膚出現紅腫、水皰、潰爛，應更換敷貼品牌，局部外用地塞米松軟膏、膚輕松軟膏。

2.4防止感染因導管局部感染的發生率隨留置時間的延長而增加。采用置管輸液者每日必須更換輸液裝置，每次注藥、輸液應嚴格無菌操作，每2～3天用0.5%碘伏消毒導管入口處并更換敷貼和肝素帽，保持局部干燥，如發現有不明原因的發熱應拔管。觀察患者體溫，如果皮膚有紅、腫、熱、痛，局部或全身發熱，淋巴結腫大和觸痛，膿液有時可以從插管的傷口流出或擠出，可能導致膿毒血癥，定期進行血培養。預防導管感染：每周更換透氣敷貼2～3次，更換時局部用吉爾碘徹底消毒，若出現局部滲血、滲液、潮濕、紅腫或疑有污染時應及時消毒更換敷貼;肝素帽或可來福接頭每周更換1次;若出現不明原因的發熱，應即刻拔管并細菌培養。對接頭處的各項操作,如進行輸液、給藥、抽血及輸液泵銜接操作時，嚴格遵守無菌操作，防止醫源性感染發生。導管感染可以表現為疏松結締組織炎、靜脈炎和化膿性血栓性靜脈炎。

2.5拔管護理治療結束決定拔除導管時，先消毒局部皮膚，導管末端接上注射器，邊抽吸邊拔出導管，再消毒局部，用無菌紗布壓迫穿刺點5 min左右，防止發生血腫，并覆蓋無菌敷料，以保護局部，防止感染，必要時剪下導管末端送檢。拔管動作應輕柔，避免折斷導管。