當代名老中醫醫案的個性化特征研究思路

王永剛 尤金枝 崔淑蘭 魚富麗 陜西中醫學院心腦血管病研究所（咸陽712000）

中醫醫案能夠體現中醫名家的臨床經驗、理論水平和學術創新，也不乏個性化的診療技能和學術思想的爭鳴。現以當代名老中醫醫案的個性化特征研究為例，對其研究思路總結如下。

1 當代名老中醫醫案個性化研究的內容 當代名老中醫醫案的個性化研究，主要是研究名老中醫診治病證的個性化經驗，尤其是疑難病診治經驗。主要包括三個方面：診斷技能，處方用藥，學術思想。

1.1 診斷技能 在當代名老中醫醫案中，獨特的診斷技能，隨處可見。這是他們長期臨證經驗的總結，使其能夠快速準確辨識病證，以便處方用藥。如在北京有“石虎胡同小兒王”之稱的王子仲不僅繼承了其父王潤吉的兒科診法“望上腭”，還發明了“望頭頂”的診斷方法。其子王鵬飛老中醫發展了“望上腭”診法，通過觀察患兒口腔上腭各部位的顏色變化以及有無出血點、小凹孔的出現進行診斷［1］。這都是對兒科疾病望診的創新，使這一獨特的兒科望診技能得到傳承和發揚。

1.2 處方用藥 當代名老中醫處方用藥，無一不經過深思熟慮，在其醫案中越是個性化的處方用藥，往往越有參考價值，需細加整理、繼承，以豐富中醫藥理論。北京四大名醫在臨證中處方用藥各有千秋，譽滿京城。如孔伯華在其醫案中時常根據疾病的不同而靈活選用古方，因其善用石膏而被稱為“孔石膏”［2］。汪逢春善用鮮藥，還善于將中藥制成粉劑，裝入膠囊中，與湯藥一起使用［3］。蕭龍友處方第一味常用沙參，認為沙參為肺氣分中理血之藥，色白體輕，疏通而不燥，潤澤而不滯，血阻于肺者，非此不能清，且南沙參祛痰作用較強，北沙參養陰作用較著。施今墨處方精于配伍，強調對藥應用和組方計算比例［4－5］。其它著名醫家處方用藥亦有獨到之處，如葉天士治咳不囿于治肺一途，或理脾（胃），或補腎，治肺常用桂枝湯或是辛涼輕劑，治脾（胃）常用“培土生金”法或是“小建中湯”，治腎善用“熟地”和“都氣丸”等［6］；四川名醫祝味菊善用附子，得心應手，足堪師法［7］。

1.3 學術思想 學術思想是名老中醫個性化的總結，反映了他們多年臨床經驗的成就，是我們繼承和發揚的核心。當代名老中醫的學術思想和經驗，基本上都是通過臨證實踐和醫案記錄得以體現。如有“皮科泰斗”之稱的趙炳南先生認為皮膚科的許多疾病都與陰陽失調有關，在治療上以調和陰陽為原則，突出整體觀念和辨證論治，強調臟腑功能失調是疾病發生的內因，認為“皮膚病雖形于外，而發于內”，并重視肝膽與心的辨證，這些是趙老極具個性化特征的學術思想［8］。

2 當代名老中醫醫案個性化研究的特點 當代名老中醫醫案的個性化內容十分豐富，蘊含的知識廣博多樣，但因目的都是追求臨證當中的效驗，故在醫案個性化研究中應注意這些特點，以科學地整理和研究名老中醫醫案的個性化內容。

2.1 以人為本 突出名老中醫學術思想的特色對于名老中醫醫案的個性化研究，必須堅持“以人為本”的原則，在醫案記錄效驗的基礎上，應該尊重名老中醫的個性化特色，如名老中醫生活的環境、患者的來源背景，以及學術思想傳承等，避免一些脫離實際情況的述評。如劉渡舟的醫案中以“辨證善抓主證，處方擅用經方”為特色，主要與其長期從事《傷寒論》的研究有關。又如李聰甫的醫案中以消化道疾病多見，倡“形神學說為指導、脾胃學說為樞紐”的整體論，確立了“益脾胃、和臟腑、通經絡、行氣血、保津液，以至平衡陰陽”的治療大法，在內傷雜病中，常以補中益氣湯為基本方，這些都與其多年從事李東垣脾胃理論的研究與探索有關［9］。堅持“以人為本”，以老中醫從事研究的領域為根基，從其醫案中挖掘個性化的中醫理論，突出名老中醫學術思想的特色，重視學術思想的繼承和發揚。

2.2 求同存異 探討中醫藥理論的共性與個性中醫的學術流派眾多，各有千秋，但無一不遵從中醫學的基本理論和原則，名老中醫醫案的個性化研究是“求同存異”的研究，每一位名老中醫醫案的個性化體現，都是在中醫理論闡述上，吸納了共性，張揚了個性。所以“求同存異”的醫案個性化研究，有利于探討中醫藥理論的共性與個性，使其在實踐中得到統一和升華。

如著名的兒科專家徐小圃，幼承庭訓，家學淵源，后得祝味菊善用溫陽藥的經驗，學術思想從主“清”轉變為主“溫”而名著當時。徐老擅長溫陽，處處以衛護人體之陽氣為重，雖得祝味菊先生運用溫陽藥的經驗，但師其法而不泥其法，創立了自己使用溫陽方法的獨特經驗［10］。

2.3 交流經驗 便于中醫學術流派的優勢互補從某種意義上來講，記錄醫案是為了醫家的臨證經驗得以傳承，便于交流。越是具有個性化特征的醫案越值得學習交流，也越有利于發現其長處與不足，便于各中醫學術流派之間進行優勢互補。

如《蒲輔周醫案》中記載的蒲老診治冠心病的經驗，在蒲老看來此病屬心氣不足、營氣不調，故以棗仁、茯神養心氣，菖蒲、遠志通心氣，甘麥、大棗甘緩悅脾寧心，即經所謂“虛則補之”之意，然補中應有通，故又有枳實之降，法半夏之辛，同時，冬則用膏，夏則用散，使能與季節相適應［11］。體現蒲老不膠執于時興的活血化瘀一法，此種創見，如同犀燭。

2.4 推陳出新 把握中醫醫案個性化的局限性在當代名老中醫醫案中，推陳出新，彰顯奇效，隨處可見。體現了老中醫臨證當中，尤其是在診治疑難病證中，善于觀察，靈活變通的特點。但在運用當中我們既要繼承和發揚他們的個性化特色，又要把握醫案個性化的局限性。

如張錫純認為傳統學說對于石膏及有關方劑闡發不夠，他發揮了石膏的功用，簡化了熱病辨證論治的原則，提高了可重復性［12］。張氏的創見獨到實用，但在石膏的臨證應用中存在一定的局限性，臨證應推陳出新，注意把握。

3 當代名老中醫醫案個性化研究的意義 3.1 傳承和發揚當代名老中醫獨特的學術思想中醫學術發展歷史悠久，產生了眾多的著名醫家，而每一位當代名老中醫都是在傳承中醫理論和前人寶貴經驗的基礎上，在某些方面有所創造和發揮，形成了獨到的個人見解與觀點，鮮明的個性化特征在他們的醫案中展現的淋漓盡致。

如裘沛然的醫案中將其治療疑難雜證的養正徐圖法、反激逆從法、大方復治法、內外貫通法、培補脾腎法、斬關奪隘法、隨機用巧法、醫患相得法等八種療法［13］，融哲理、醫理為一爐；其“以輕劑起沉疴，兼備療痼疾”的處方用藥思想，平淡中見神奇，值得稱道。所以，整理和研究當代名老中醫醫案，探本溯源，對于繼承和發揚他們極具個性化的臨證經驗和學術思想有著重大而深遠的意義。

3.2 保護中醫醫案的個性化基因 千百年來，無論是中醫理論，還是中醫實用技術一直都強調口傳心授和自徹自悟。特別是很多精細而獨特的醫療技能，只能言傳身教，很難明確的用語言描述，但在樸實的醫案中卻能得以展現。如歷代醫案記載的具顯著療效的案例，后世醫家卻難以重復，這里面雖有保守意識的作用，但本質上反映了中醫醫案的內在學術價值需要保護和進一步挖掘。最典型的當屬脈診，雖然醫案中寫得很明白，但操作起來卻大相徑庭，實是“在心易了，指上難明”。

又如腎結石的治療當前主要是采用手術和超聲療法，對中醫藥療法產生了很大沖擊，而在袁鶴儕的醫案記載中采用中醫開郁清肺法治療［14］，以莪術，烏藥，赤芍為主藥，佐以川貝、厚樸、茯苓之屬，下病上取，藥少力宏，值得研究和保護，因很多腎結石患者懼怕手術和超聲治療的疼痛，而中醫藥治療不僅沒有這方面的擔憂，而且對于小的結石療效更確切，我們不能因為時下驗證不了其中的奧秘而丟棄，更應該加強研究和保護中醫醫案的個性化基因，以便發展中醫理論、提高臨床診療水平。

3.3 規范中醫學術流派的研究 家傳師承是中醫學最鮮明的特點之一，世代沿襲，眾流百家，仁智各見，各學術流派各具特征，在醫案中可充分體現。當代名老中醫很多都有著深遠的家傳師承關系，即使沒有，從其學術觀點，也能找出師承脈絡。我們研究當代名老中醫醫案的個性化內涵，就是要傳承和發揚這些寶貴資源，使各學術流派的學說在實踐中得以完善和提高，使中醫學術流派得以規范。

如岳美中先生因自身罹患肺疾，為求自救，中道習醫，既無家傳，又乏師承，精研醫典，刻苦自學，在唯物辯證法的指導下，融傷寒、溫病于一爐，集各家所長，并加以闡發，創造性的提出了專病、專方、專藥與辨證論治相結合的原則，善用經方治大病，于中醫老年病學領域多有創見，在醫界產生了深遠影響。岳老在50年代后期提出的專病專方專藥與辨證論治相結合的治法，在其醫案中對瘧疾、蛔蟲病、黃疸、麻風、痢疾等疾病的確切療效都說明了專病專方專藥對于疾病治療的重要性［15］。岳美中先生的學術經驗不斷的被繼承發揚，其學術授受者，除其子女岳沛芬等，主要有陳可冀、時振聲、王國三、王占璽、李春生、江幼李等，他們對岳氏的學術經驗亦多有闡發，岳氏已無“雖盛不傳”之憾。綜上可見，中醫學說本身存在繼承和相互滲透的關系，對各個學術流派的研究有待深入和規范。

3.4 拓寬對疑難病證的解決思路和方法 總的來講，當代名老中醫醫案之所以倍受關注，主要在于疑難病證的獨特解決思路和方法。他們個性化的學術觀點和診療技能在疑難病證的治療當中得到充分的發揮和展現。

如姜春華在70年代初獨創性地提出在辨病辨證基礎上應掌握“截斷扭轉”方藥的學術觀點［16］，主張疾病抓緊早期治療，快速控制疾病，掌握辨證規律，采取果斷措施和特殊功效方藥，直搗病巢，迅速祛除病原，杜絕疾病惡變，如不能急速祛除病因，也要斷然救危截變，攔截病邪深入，盡可能阻止疾病惡化，為進一步治療爭取時間，創造條件；必要時，可以先證而治，迎頭痛擊病邪，掌握主動，使疾病早期痊愈。“截斷”好比摧陷廓清，掃蕩無遺；“扭轉”就象逆流挽舟，化險為夷。在其溫病醫案中所提倡“截斷扭轉”三大法寶，即重用清熱解毒，早用苦寒泄下，及時涼血破瘀，能明顯提高療效，特別是對于急性傳染病和急性感染性疾病，由于病情發展快，死亡率高，疾病變化有特殊規律，用截斷方藥能消滅病源，從而攔截阻斷疾病向惡化方向發展。同時他也發明了很多“截斷扭轉”方藥，如用“截咳方”（百部、馬勃、南天竹子、天漿殼）截治咳嗽；用“截喘湯”（佛耳草、碧桃干、老鸛草、旋覆花、全栝樓、姜半夏、五味子、防風）截治哮喘；用“除頭痛方”（川芎、白芷、細辛、蔓荊子、全蝎）治血管神經性頭痛；用“平呃逆方”（芍藥、旋覆花、蘇子、甘草）治療頑固性呃逆等。又如《程門雪醫案》中在治久治不效的疑難雜癥，針對患者虛實寒熱錯雜、病情復雜的情況，制定出一套“復方多法”的治療方案。所謂“復方多法”，是揉合若干成方，撮其主藥，匯集溫散、疏化、宣導、滲利、祛瘀、清利諸法，加減變動，攻補兼施，寒熱并用，根據病證主次標本等具體情況，先后逆從處治，從而提高了臨床療效。處方藥物并不多，一般都在10味左右，而其中又融合了4至5個古方，涵意深刻，選藥精湛。如淋濁病案，用瀉白散、導赤散、萆薢分清飲、知柏地黃湯，上下同治，虛實兼顧；梅核氣病，又寓麥門冬湯、半夏秫米湯、溫膽湯、天王補心丹、甘桔湯諸方主藥，合養陰、化痰、利濕、和胃、安神、清咽諸法于一方中［17］。毫無疑問，當代名老中醫醫案的個性化內容，勢必或有異于前，或有悖于眾說，對于拓寬中醫治療疑難病證的解決思路和方法有著重要意義。

3.5 促進中醫理論研究的創新 當代名老中醫醫案的個性化整理和研究，便于對老中醫的學術思想和實踐經驗進行交流，容易形成百家爭鳴的局面，有利于豐富和推動中醫理論的發展，促進學術創新。如張錫純治療脫證醫案，在診斷上提出“胸中大氣下陷證”，創升陷湯治療，重用萸肉救脫［12］。這充分體現名老中醫診治疾病的個性化特征，為創新性的學術觀點，對促進中醫理論研究的創新意義重大。

中醫藥學歷史悠久，對中華民族的繁衍昌盛做出了巨大貢獻，研究中醫醫案是中醫藥學得以傳承發揚至關重要的舉措［18］。醫案是臨床第一手資料，歷代醫家十分注重醫案的總結和整理，我們有義務整理和研究當代名老中醫醫案，傳承和發揚他們極具個性化的學術思想和診療技能，對研究思路進行探索，促進中醫藥事業的快速發展。

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［7］ 石富娟.談祝味菊先生醫案中附子制川烏的應用［J］.陜西中醫，2003，24（12）：1110－1111，1122.

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［15］ 中國中醫研究院.岳美中醫案集［M］.北京：人民衛生出版社，2005：13.

［16］ 張云鵬.中國百年百名臨床醫家叢書——姜春華［M］.北京：中國中醫藥出版社，2002：5－18.

［17］ 上海中醫學院.程門雪醫案［M］.上海：上海科學技術出版社，2001：1.

［18］焦振廉.略論中醫古典醫案的格式［J］.陜西中醫，2009，30（10）：1409－1410.