升降散加味聯合二甲雙胍治療非酒精性脂肪肝伴代謝綜合征療效觀察

韓江宏 蘇海生 西安市中醫醫院（西安710001）

近年來隨著社會經濟的發展，代謝綜合征（MS）的發病率明顯增加，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）成為臨床上較為常見慢性肝病之一，現代研究表明，NAFLD與MS密切相關［1］，NAFLD 的發病與胰島素抵抗（IR）有重要關系，是MS的組成成分之一。本研究應用升降散加味聯合二甲雙胍治療NAFLD 伴MS患者，觀察其對BMI、肝功能、血脂、IR 和肝／脾CT 比值的影響，現總結報道如下。

臨床資料 選擇了2009年6月～2012年6月住院及門診患者，共60例，根據統計原則，采用分層隨機配對（按研究對象年齡、性別、病程等分類進行配對設計，1∶1配對）分為治療組30例與對照組30例。治療組男16例，女14例，年齡25～70歲，平均43.5±0.5歲。對照組30例，男17例，女13例，年齡24－69歲，平均44.5士0.4歲。兩組在性別、年齡、病程、體質量指數、肝功能、血脂、胰島素抵抗指數、肝／脾CT比值等差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。NAFLD 診斷符合2010年中華醫學會肝病學分會的NAFLD 診斷標準［2］。MS 診斷符合2005 年國際糖尿病聯盟關于MS的診斷標準［3］。排除糖尿病，無其它心、肝、腎等臟器疾患。

治療方法 兩組同時給予生活方式干預，包括飲食控制和規律運動，減輕身體重量。對照組運用保肝、降脂等綜合治療，同時加用鹽酸二甲雙胍，每次0.5g口服，每日3次，療程6個月。治療組在上述治療的基礎上，加用升降散加味湯劑口服，其方劑組成：白僵蠶20g，蟬蛻、姜黃、白術、郁金、虎杖、澤瀉各15g，制大黃6～12g，黃芪、丹參、生山楂各30g，柴胡10g。根據病情隨癥加減，每日1劑，由中藥自動包煎機煎煮，塑料軟袋真空包裝，每袋200mL，每日2 次，每次1 袋，溫服，療程6個月。

觀察項目 觀察臨床療效，治療前后肝功能等各項指標變化情況。治療前及治療后6個月，測量身高、體質量、腰圍，計算體質量指數（BMI）。采取清晨空腹靜脈血，應用全自動生化分析儀化驗谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）；空腹血糖（FPG），放射免疫法測空腹血胰島素（FIN），計算胰島素抵抗指數（HOMA－IR）＝FPG（mmol／L）×FIN（μU／L）／22.5，取其自然對數分析；行上腹部CT 檢查，計算肝／脾CT 比值。

療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］中相關標準擬定。治愈：臨床癥狀、體征消失，肝功能恢復正常，TC下降≥20%，TG 下降≥40%，B 超示肝臟聲像圖基本恢復正常，脂肪肝特征消失。有效：臨床癥狀、體征消失，肝功能恢復正常，TC 下降10%～19%，TG 下降20%～39%，B超示肝臟聲像圖明顯好轉。無效：未達到以上標準。

統計學方法 所有數據以SPSS16.0統計軟件包分析處理采用t檢驗、χ2檢驗，以P ＜0.05為有顯著性差異。

治療結果 治療組30例，治愈10例，有效16例，無效4 例，總有效率86.67%；對照組30 例，治愈6例，有效14例，無效10例，總有效率66.67%；治療組治療后臨床癥狀、體征明顯改善，治療總有效率明顯優于對照組（P ＜0.05）。

兩組治療前后肝功能及胰島素抵抗指數（IRI）比較：結果示治療組治療后肝功能及胰島素抵抗指數（IRI）較治療前及對照組治療后均明顯改善（P ＜0.05）見表1。

表1 兩組治療前后肝功能及胰島素抵抗指數（IRI）比較（±s）

表1 兩組治療前后肝功能及胰島素抵抗指數（IRI）比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P ＜0.05；與對照組治療后比較，▲P ＜0.05。

組 別時間ALT（U／L）AST（U／L）GGT（U／L）IRI治療組治療前71.52±12.61 50.32±7.86 70.12±16.41 4.55±1.43（n＝30） 治療后6月35.31±8.21△▲35.12±10.01△▲50.12±12.15△▲3.45±1.02△▲對照組治療前72.33±9.22 52.26±6.93 72.12±9.35 4.62±1.20（n＝30） 治療后6月58.35±10.01 47.61±8.67 65.43±8.55 4.01±1.18

兩組治療前后血脂及肝／脾CT 比值比較，結果示治療組治療后血脂及肝／脾CT 比值較治療前及對照組治療后均明顯改善（P＜0.05）見表2。

表2 兩組治療前后血脂及肝／脾CT 比值比較（±s）

表2 兩組治療前后血脂及肝／脾CT 比值比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P ＜0.05；與對照組治療后比較，▲P ＜0.05。

組 別時間TG（mmol／L）TC（mmol／L）HDL－C（mmol／L）肝／脾CT 比值治療組治療前2.33±0.63 5.62±1.30 1.12±0.32 0.73±0.10（n＝30） 治療后6月1.53±0.62△▲4.57±0.79△▲1.30±0.20△▲0.85±0.08△▲對照組治療前2.35±0.71 5.77±0.91 1.09±0.34 0.71±0.11（n＝30） 治療后6月1.98±0.13 5.02±0.88 1.21±0.22 0.83±0.04

不良反應 升降散加味組治療前后血常規、腎功、心電圖無明顯變化，有5例患者訴服藥后出現腹瀉，制大黃減量后消失，余均無不良反應。

討 論 臨床上NAFLD 多與中心性肥胖、高血糖、高血脂、高血壓等并見，在臨床上治療MS可以促進NAFLD 的恢復，同時改善NAFLD 則有利于MS的治療，因此治療MS合并NAFLD，除提高肝臟代謝功能外，減輕體重從而降低IR 是治療的關鍵因素［5］，因此，改善IR 成為NAFLD 治療的重心。現代研究表明，許多中藥具有較好的改善胰島素抵抗的作用，同時具有減肥、降脂、降糖、降壓等作用，在對脂肪肝治療的同時，并可實現“肥、糖、脂、壓”同時治療，且副作用較少，臨床應用較為廣泛。

NAFLD 合并MS屬中醫“脅痛”、“積聚”等范疇，中醫理論認為其形成是由于先天稟賦不足、過食肥甘厚味或情志失調，損傷脾胃，中焦脾胃運化失職，膏脂過剩，聚而成痰，而致痰濁內生，阻塞血脈，血液運行不暢則出現血瘀，痰、濁、瘀聚于肝臟，肝絡受損，出現脂肪肝［6］，所以痰濁血瘀互結是本病的主要病機，因此應把祛痰濁、化瘀血作為脂肪肝的主要治法。溫病名方升降散其功能切合此病機，方中蟬蛻行上而透發，白僵蠶化痰散結，助上行而兼顧內外，此二藥升陽中之清陽，制大黃活血祛瘀，下行而祛濁，姜黃破血行氣通經，助下行而顧及左右，此二藥降陰中之濁陰，縱觀全方，升清降濁，內外通和，氣機通順，故全身痰濁得以化，血瘀得以消，加用黃芪、白術健脾益氣以助中焦脾胃運化，以治其本，柴胡、郁金疏肝理氣，應用丹參、虎杖增強活血化瘀，生山楂理氣消食，澤瀉利水滲濕瀉熱，諸藥共用，升清降濁，祛痰化瘀，疏肝健脾，標本同治，則痰化瘀散，肝脾強健，脂肪肝得以恢復。

我們臨床觀察應用此方長期服藥方可見效，考慮脂肪肝為痰濁血瘀互結日久所致，故短期無法見效。服藥過程中，升降散加味組有5例患者在治療中出現輕度腹瀉，考慮與制大黃有關，減少制大黃劑量后，腹瀉癥狀均消失，大黃屬苦寒瀉下之品，酒制可以增強活血之功，緩和通下之力，避免寒涼太過，適量使用，可以久服而不傷正。

現代實驗及臨床研究認為，升降散有良好的降脂作用，同時又有較好的改善胰島素抵抗的作用［7］。現代研究表明，山楂有明顯降低實驗性高脂血癥家兔的血脂作用［8］。鹽酸二甲雙胍可以增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，還參與糖脂代謝，減少肝內脂肪蓄積，提高肝臟對胰島素敏感性，從而抑制NAFLD 進展［9］。故本研究采用升降散加味聯合鹽酸二甲雙胍治療NAFLD 伴MS患者，臨床結果顯示可減輕體質量指數，顯著降低脂代謝，改善胰島素抵抗、肝功能，提高肝／脾CT 比值，均優于對照組。因此中西醫結合治療NAFLD伴MS從整體論治，綜合調理，從而達到良好臨床效果，可減輕脂肪肝的程度，療效確切，不良反應較少，值得進一步觀察研究。

［1］ 范建高，李新建，朱軍，等.上海市成人代謝綜合征與脂肪肝關系分析［J］.中華內分泌代謝雜志，2007，21（4）：306－308.

［2］ 中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2010，18（3）：163.

［3］ 周 英，賀 平，韋 汐，等.國際糖尿病聯盟與中國糖尿病學會關于代謝綜合征診斷標準的比較［J］.臨床薈萃，2007，22（8）：544－546.

［4］ 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.第3輯.1997：101.

［5］ 程雪娟，董硯虎.2型糖尿病非酒精性脂肪肝患者危險因素及與代謝綜合征的相關性研究［J］.臨床醫學，2009，29（3）：31－32.

［6］ 車 慧，劉文科，郭 允，等.從“膏濁病”理論談代謝綜合征合并脂肪肝的治療［J］.中醫雜志，2012，53（7）：560－563.

［7］ 吳深濤.從濁毒論糖尿病血脂異常之防治［J］.中華中醫藥雜志，2009，24（8）：1047－1049.

［8］ 孫 波.山楂的現代藥理與臨床應用分析［J］.中國醫藥指南，2009，7（12）：122.

［9］ 向國卿，王炳元.非酒精性脂肪肝病與胰島素抵抗的相關性研究進展［J］.臨床肝膽病雜志，2008，24（3）：228－229.