電視胸腔鏡雙側肺減容術治療慢性阻塞性肺氣腫效果觀察

王 君，趙玉才，馬春平

(蘇州大學附屬張家港市第一人民醫院，江蘇張家港215600)

慢性阻塞性肺氣腫(COPE)是一種常見的慢性呼吸道疾病，其發病率和病死率均較高，臨床表現為進行性呼吸困難。該病內科治療效果差，嚴重影響患者的生活質量［1］。外科治療多采用肺減容術(LVRS)，主要有3種手術方式，胸部正中切口LVRS、胸部后外側切口 LVRS、電視胸腔鏡LVRS［1，2］。2008年9月～2011年9月，我們采用電視胸腔鏡同期雙側肺減容術(BLVRS)治療COPE患者21例，近期療效滿意，患者肺功能和生活質量均有明顯改善。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 21例COPE患者，均為男性，年齡(65.71±9.05)歲，體質量(57.09±8.29)kg，病程＜1個月、1個月～2 a、＞2 a分別為4、4、13例，均表現為雙側多發性肺大皰，合并氣胸11例;第1秒用力呼氣容積(FEV1.0)為(1.21±0.17)L，殘氣量(RV)為(3.87±0.35)L，動脈血氧分壓(PaO2)為(67.54±8.12)mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)為(46.21±5.37)mmHg，17例6 min步行距離(6-MwD)為(283.48±108.12)m。11例合并氣胸患者在手術前行胸腔閉式引流(雙側4例、單側7例)。所有患者術前行胸部CT檢查，顯示病變多位于兩側肺上葉、肺下葉及肺中葉，可見大小不等的含氣囊腔。對有發熱、肺部感染的患者術前給予抗炎、解痙、祛痰治療，嚴格控制感染，同時改善患者一般狀況，糾正異常病理生理狀況以改善肺功能。

1.2 手術方法 在雙腔氣管內插管靜脈復合全身麻醉下施行手術，行單側肺通氣。患者側臥位，于腋中線第7肋間、腋前線第4肋間、腋后線第8肋間分別打孔。根據術前胸部CT確定的靶區和電視胸腔鏡探查情況，使用電視胸腔鏡專用切縫器(Endo-GIA)將靶區肺組織切除，應注意使肺兩次切割的斷端相互交疊，盡量避免切除過多的肺組織，松解下肺韌帶，以利于余肺膨脹。手術完畢給予肺通氣，明確是否存在靶區遺漏及切緣漏氣，必要時可用4-0 Prolene線連續縫合切緣，并噴灑生物蛋白膠，常規留置胸腔上、下引流管各1根。一側結束后重新擺放體位進行對側手術，方法同前。術后所有患者帶氣管內插管返回ICU，根據患者的呼吸功能和全身情況，盡早拔除氣管內插管，鼓勵其自主咳痰，加強呼吸道護理。隨訪時間6個月，觀察患者肺功能、血氣分析指標和6-MwD的變化，并與術前進行比較。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統計處理。數據以±s表示，方法為配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者均無圍手術期死亡，機械通氣時間(7.47 ±5.42)h，術后住院時間(13.20±4.60)d，術后胸腔引流管保留時間1～15(5.33±3.67)d。術后出現持續漏氣2～13(5.91±3.52)d 12例，急性呼吸功能衰竭1例，心律失常7例，廣泛皮下氣腫2例，肺部感染5例。

隨訪21例，隨訪時間6個月。隨訪患者FEV1.0(1.63±0.23)L、PaO2(77.62±6.98)mmHg、6-MwD (430.55±80.49)m，均較術前增加(P均＜0.05); PaCO2(41.25±5.56)mmHg、RV(2.51±0.57)L，較術前降低(P均＜0.05)。

3 討論

COPE的臨床治療十分棘手，內科治療主要為控制肺部感染和平喘，臨床癥狀常常反復、加重。本組COPE患者的特點是，均為雙側多發性肺大皰，肺大皰多局限在肺上葉、肺中葉和肺下葉，無彌漫性肺氣腫表現，術中發現肺大皰最大直徑達20 cm，不但易并發反復感染、肺大皰破裂導致氣胸，而且這些過度通氣區域和無效死腔又會壓迫正常的肺組織和功能代償區，內科治療效果差［3，4］。本組13例病程超過2 a，4例內科住院治療次數＞5次。

本組21例均施行電視胸腔鏡BLVRS，與傳統開胸手術比較，BLVRS切口美觀、損傷小、對肺功能要求低，可以施行同期雙側手術，尤其適用于一些肺功能不佳的患者。本組患者無圍手術期死亡，術后肺功能改善明顯，表明電視胸腔鏡BLVRS治療該類患者安全、有效，但應注意并非所有的COPE患者均適合施行BLVRS。我們的體會是:①兩側肺氣腫為非均質性肺大皰，剩余肺組織質量尚可，施行BLVRS手術效果較好。②彌散性的肺大皰不建議同期施行雙側手術。③術前認真評估肺功能、血氣分析等指標。本組患者術前 FEV1.0達(1.21± 0.17)L，可能與肺大皰均較局限在肺上葉有關。有文獻報道，LVRS術后 FEV1.0的改善幅度不滿意［5，6］，不如本組患者，大概與此有關。④術前加強肺部管理。⑤對于患者的年齡沒有絕對的要求。本組患者最大年齡77歲。我們認為。只要患者的心肺功能較好，年齡不是主要問題;但是，FEV1.0%＜20%、合并心血管疾病或病態肥胖癥COPE患者，LVRS的手術病死率較高［7］。

持續性肺漏氣是LVRS術后最常見的并發癥，長時間漏氣可能導致胸腔感染、余肺不能完全膨脹、住院時間延長、住院費用增加等問題。降低術后肺漏氣的發生率對于手術成敗非常關鍵，我們的經驗是:①熟練掌握切割縫合器的使用方法和技巧;②對切緣出血或疑似細小支氣管殘端的部位采用4-0 Prolene線加條形氈片連續夾縫［8］，最好再噴灑生物蛋白膠，并囑麻醉師通氣觀察有無漏氣;③切緣應部分重疊，盡可能使肺葉周邊切緣呈弧形，以減少張力;④關胸前在電視胸腔鏡下確認膨肺完全，術后使用呼吸機，氣道壓力維持在正常的低限;⑤術后如出現持續肺漏氣，可采用低負壓吸引，間斷給予50%葡萄糖注入胸腔，促進胸膜腔粘連。

本組結果顯示，采用電視胸腔鏡BLVRS治療COPE安全、有效，但對該類患者是行BLVRS還是單側肺減容術(ULVRS)，目前還存在爭論。Oey等［9］報道，行ULVRS的患者肺功能和生活狀態改善與BLVRS相似，且單側手術后并發癥少、恢復快，雙側手術的創傷相對較大，麻醉時間長，術后并發癥明顯高于單側手術患者。Gibert等［10］分析了457例電視胸腔鏡BLVRS和ULVRS的療效，認為無論是BLVRS還是ULVRS，患者改善的肺功能并不能持久保持，而是隨著時間的推移逐步降低。國內也有文獻報道支持該種觀點［11］。因此，電視胸腔鏡BLVRS治療COPE行同期還是分期手術、單側還是雙側手術，尚有待進一步的臨床研究及觀察。

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