剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性分析

姚立麗，張?jiān)粕?/p>

(天津醫(yī)科大學(xué)中心婦產(chǎn)科臨床學(xué)院，天津300100)

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，至少有20%的育齡婦女有子宮肌瘤［1］。因剖宮產(chǎn)率的上升，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌瘤者也增多。我院2011年1月～2012年1月對(duì)100例子宮肌瘤合并妊娠患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，對(duì)其進(jìn)行臨床分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 隨機(jī)抽取天津醫(yī)科大學(xué)中心婦產(chǎn)科臨床學(xué)院收治的100例患有子宮肌瘤的孕婦為實(shí)驗(yàn)組，均符合下列標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)前B超或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤;以剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠;無導(dǎo)致出血的其他合并癥，如前置胎盤、胎盤早剝等;剖宮產(chǎn)同時(shí)除行子宮肌瘤剔除術(shù)外，未進(jìn)行其他任何操作，如囊腫剔除術(shù)等。對(duì)照組為100例無子宮肌瘤的剖宮產(chǎn)患者或患有子宮肌瘤而剖宮產(chǎn)術(shù)中未剔除者。

1．2 手術(shù)及觀察方法 兩組均在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，實(shí)驗(yàn)組先行剖宮產(chǎn)術(shù)，取出胎兒及胎盤后，子宮肌注縮宮素20 U，縫合子宮下段切口后，再行子宮肌瘤剔除術(shù)。暴露肌瘤，用縮宮素20 U注射于肌瘤與子宮肌肉間的組織內(nèi)，在肌瘤上作橫行或縱行切口達(dá)瘤核，然后完整剔出肌瘤;如肌瘤大、殘腔深則進(jìn)行二層縫合，用1號(hào)可吸收化纖線連續(xù)縫合底部，再縫漿肌層，關(guān)閉瘤腔。術(shù)后兩組靜滴縮宮素20 U，術(shù)后3 d靜滴抗生素。將兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后2 d內(nèi)平均體溫、手術(shù)前及術(shù)后第1天血紅蛋白的差值、總住院天數(shù)等進(jìn)行比較。子宮肌瘤的大小由組織病理學(xué)報(bào)告獲得，無病理報(bào)告的，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的術(shù)中所見獲得。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組初產(chǎn)婦83例、經(jīng)產(chǎn)婦17例，對(duì)照組分別為78、22例;實(shí)驗(yàn)組單胎94例、多胎6例，對(duì)照組分別為95、5例;實(shí)驗(yàn)組宮頸肌瘤、子宮闊韌帶肌瘤、多發(fā)子宮肌瘤、宮體肌瘤分別為3、5、26、66例，對(duì)照組分別為 1、3、11、15例;實(shí)驗(yàn)組肌瘤直徑 ＜10 cm 86例，＞10 cm 14例，對(duì)照組分別為9、21例;實(shí)驗(yàn)組住院 ＜7 d、7～10 d、＞10 d 分別為64、33、3 例，對(duì)照組分別為67、30、3 例;實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血(250 ±90．15)mL，對(duì)照組為(230±86．37)mL;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后體溫(37．60±0．71)℃，對(duì)照組為(37．30 ±0．67)℃;實(shí)驗(yàn)組手術(shù)前后血紅蛋白的差值(1．21 ±1．23)g/dL，對(duì)照組為(1．15 ±1．29)g/dL。上述指標(biāo)兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

子宮肌瘤發(fā)病率高，妊娠合并子宮肌瘤亦不少見，其發(fā)病率占肌瘤的0．5% ～1%、妊娠的0．3% ～7．2%，但確切發(fā)病率不清楚，估計(jì)遠(yuǎn)比上述數(shù)字高［2］。因?yàn)樽訉m肌瘤為良性腫瘤，多無明顯癥狀，隨著B超診斷技術(shù)的提高，很多肌瘤在術(shù)前得到診斷。另外，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，很多肌瘤在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)。至于在剖宮產(chǎn)同時(shí)行不行子宮肌瘤剔除，以往大多數(shù)專業(yè)人士認(rèn)為應(yīng)盡量避免在剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)中出血、子宮動(dòng)脈栓塞及(或)產(chǎn)褥期子宮切除［3～6］。剖宮產(chǎn)術(shù)中，只有在肌瘤危及胎兒安全分娩或妨礙子宮切口縫合時(shí)，才同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)。帶蒂的漿膜下子宮肌瘤可以于剖宮產(chǎn)術(shù)中安全剔除，不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)［4］。其余的肌瘤則不主張于剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)剔除，而是觀察;如術(shù)后肌瘤縮小，則不必手術(shù);如肌瘤繼續(xù)增大，影響機(jī)體恢復(fù)，則需行肌瘤剔除或全宮切除術(shù)，由此增加了再次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

此項(xiàng)研究表明，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除，并不會(huì)增加術(shù)中及術(shù)后出血和產(chǎn)后發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)，亦不會(huì)延長住院時(shí)間。因此，此種手術(shù)方法是安全、必要的。減少手術(shù)出血的方法有宮腔填紗條、雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、電凝等。子宮肌瘤的形狀及大小不同，小到瘤核，大到超出盆腔達(dá)上腹部;可單發(fā)或多發(fā)。對(duì)于肌瘤直徑＞10 cm或多發(fā)子宮肌瘤(多于10個(gè))或合并其他易致產(chǎn)后感染的因素，如妊娠期糖尿病、胎膜早破＞48 h等，術(shù)中可以放置腹腔引流管，術(shù)后觀察引流液的量及性狀以助判斷腹腔內(nèi)是否存在出血及感染，并據(jù)此及時(shí)采取相應(yīng)措施，必要時(shí)可經(jīng)腹腔引流管向腹腔內(nèi)注射抗生素制劑，如甲硝唑等，以防止感染的發(fā)生及發(fā)展。

盡管如此，在某些情況下還是不宜剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。如肌瘤位于宮角近闊韌帶血管豐富處、估計(jì)術(shù)中大出血者，又如有手術(shù)禁忌證、妊娠合并心臟病、子癇、心力衰竭、前置胎盤、胎盤早剝、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、術(shù)中大出血等，此時(shí)應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，不宜同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。

近來，國外一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)告，對(duì)妊娠合并子宮肌瘤患者于剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后即刻行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎，可以有效減少術(shù)后出血量，同時(shí)使子宮肌瘤逐漸縮小，避免了子宮肌瘤剔除術(shù)及子宮切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是妊娠合并子宮肌瘤手術(shù)治療的替代療法，但在孕期及對(duì)有再生育要求的婦女是絕對(duì)禁忌的［7～10］。

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