中藥處方評價現狀及分析

中國人民解放軍海軍總醫院（100048）蔡清宇 周思 譚海龍

中藥處方作為中醫診療行為的醫療文書，具有法律性、技術性和經濟性等重要意義，中藥處方的規范化程度體現了各醫療機構中醫藥服務的整體業務素質及管理水平。中藥處方的評價工作日益成為臨床中藥學研究的重要內容，現將目前的中藥處方評價狀況進行文獻整理并加以總結分析，以期為相關崗位的工作人員提供一個參考。

1 中藥處方評價的主要內容

1.1 處方用名 眾多文獻記錄中藥處方用名混亂。左志燕隨機抽取1萬張處方進行分析統計[1]，結果顯示，不規范處方989張，占9.89%，其中處方藥名不規范為484張，占4.84%，分析其產生原因：主要是由于產地情況不同和加工炮制等導致，中藥大多數都有別名。此外，漢字簡化趨勢中出現的諧音字、錯別字及簡體字，也造成中藥處方藥名的混亂。嚴敢意收集2002～2006年該院的中藥處方[2]，對中藥處方藥名進行分析、歸納，結果發現，處方中藥名對同種藥材不同藥用部分省略，但不同藥用部位功效不一樣，省略不妥。王蕾認為[3]，在中藥處方藥物名稱的書寫中，常常出現同物異名、同名異物、生僻古名、潦草等問題，給處方調配帶來諸多不便。別名的出現由來已久，但卻給藥劑人員審方增加難度，同時也容易引起醫患、藥患和藥醫之間的矛盾和糾紛，影響患者用藥安全。

1.2 藥物劑量 多篇文獻統計結果顯示，中藥處方用量與藥典不符現象普遍存在，并且有較高比率。張國良抽取其醫院門診中藥處方10253張[4]，對中藥用藥及劑量進行統計，并與《中國藥典》規定的劑量范圍作比較分析。結果發現，有33味藥有超劑量使用現象，超劑量處方比例大于50%的中藥有12味。范麗霞的研究統計結果表明[5]，50種中藥的臨床實際用量與藥典規定劑量相并甚遠，完全符合率只有26%，這說明藥典規定的常用量與臨床實際用量是不完全一致的。牛凱云對其醫院3774張中藥處方中單味藥劑量進行了調查分析[6]，共涉及中藥357種，選擇其中的356種藥典收錄藥品作為考察對象。將每張處方上的每味藥的劑量與2005版藥典作對照，其中，5次以上超出藥典規定劑量使用的中藥有52種，占14.6%；至少有1味藥超劑量使用的處方為1484張，占42.6%。蘆柏震等認為[7]，《中國藥典》、《中藥大辭典》、《中華本草》均屬中藥權威性著作，對臨床常用中藥的常規用量均規定了一個大致相同的衡定標準，但當今中醫臨床處方用量卻與其存在較大偏差，說明其實用性、指導性不強，建議取消用量在法定的《中國藥典》一部中出現，同時增設《中國藥典》之《中藥臨床指南》一書，并在該書藥味項下設急毒、慢毒、半數致死量、臨床毒副反應相關資料信息[8]。這些相關資料信息需要由臨床、科研院所等相關部門廣泛收集、專門負責、及時更新、權威發布、長期跟蹤，這樣可減少中藥不良反應和藥源性疾病發生，并可促進處方藥味劑量大小的討論。張有新認為[9]，中藥材質量下降常規用量會影響療效，主要是由于《中國藥典》規定的用量，一般都按以前的野生藥物而定，但現在使用的幾乎都是人工種植和養殖的藥物，因而其有效成分比野生藥物有所下降，且由于用藥質量的改變，其用量也應有相應的增加。但處方藥味用量超出《中國藥典》規定劑量存在毒副反應增大等弊端。

綜上分析，統計結果顯示，在絕大多數涉及到中藥處方劑量分析的文獻中，均以《中國藥典》為參考標準。有較多相關人士建議在下一版《中國藥典》的修訂中，藥物的用量應考慮品種、臨床習慣用量、劑量與功效之間的關系來規定藥物更合理的使用量，使《中國藥典》更加全面實用。

1.3 有毒藥物劑量 鐘燕珠等分析中藥處方中有毒藥物的用藥情況，規范有毒藥物用藥劑量[10]。參照2005年版《中國藥典》規定中藥用量范圍，隨機抽取1042張中藥處方，對處方中含有19種常用有毒藥物的實際用量進行統計分析。結果顯示，在1042張中藥處方中，涉及有毒藥物的處方有544張。19種有毒藥物實際用量與《中國藥典》規定劑量比較，其中16種有毒藥物存在著超劑量用藥的現象，因此而得出結論為有毒藥物超量用藥較為普遍。

由于《中國藥典》中，每味中藥均有一個劑量范圍，在常規劑量下使用較安全，不良反應很少，如果超出《中國藥典》規定的劑量，一旦發生醫療方面的糾紛或醫療事故，就要承擔相應的法律責任，經驗或某份醫案決定藥量是不受法律保護的。

1.4 特殊用法 中藥飲片的特殊用法主要有：“先煎”、“后下”、“沖服”、“烊化”、“包煎”、“另煎兌服”等，在開具處方時應該以腳注的方式標注清楚。楊發成對1949張不合格中藥處方進行了分析[11]，其中，腳注不明842張，占不合格處方率42.61%，占總處方率9.30%，位列第一。按照《處方管理辦法》，藥物調配、煎煮的特殊要求應注明在藥品名右上方，并加括號，但有些醫師在開方時不注明腳注，其后果是不僅會影響療效，還容易造成醫患糾紛。

1.5 配伍禁忌 中藥處方配伍禁忌原則主要為“十八反”和“十九畏”。王兵娥等檢查該院門診中藥房2008年1月～12月患者處方共計75436張[12]，結果發現，違背配伍禁忌的處方占1.53%，主要表現在丁香與郁金、法半夏與制附子。對于這種情況必須要求醫生雙簽字。范欣生等認為[13]，“十八反”是中藥配伍禁忌的主要內容，但一直存在爭議。整理歷代方劑96529首，其中含“十八反”同方配伍的方劑共1406首，占總量的1.457%，附子類尤其是附子與半夏組合應用較多。“十八反”同方配伍主要用于治療某些痼疾、險癥和急癥，反映了某些難治性病證可能從“十八反”中尋找治療方法，對此應當深入研究。

王斌等認為[14]，HIS（hospital information system，醫院信息系統）作為醫院信息化建設的重要組成部分而越來越受到社會的重視，已經進入一個高速發展的階段。但是作為診療過程的一個重要組成部分—藥物處方治療，在HIS中卻缺少必要的監控與指導。在HIS標準化推進的同時，更應該對其深度和廣度進行研究，結合軟件工程的設計思想，基于面向對象的開發方法，設計開發了“中藥處方配伍”監控系統，提供了臨床用藥指導功能，使其作為HIS的一個子系統能夠實時的對醫生處方進行監控，使臨床醫藥人員記得更多、更準、更細，更加合理的用藥，以降低藥源性疾病，提高用藥質量，加強用藥管理，避免醫療糾紛。其功能主要是針對中成藥之間及中西藥合用，涵蓋部分中藥飲片處方。

1.6 用藥合理性 中藥處方應遵循方劑學的組方原則，有一定的規律可循。劉家平等認為[15]，如果不按照“君、臣、佐、使”的配伍原則，只是單純的羅列一大堆中藥，就不能起到真正治療疾病的作用。在隨機抽取的1000張處方中，發現有不規范處方130張，其中不符合組方原則的10例，占調查處方比例的1.0%，占不規范處方比例的7.6%。因此，藥師應將處方不規范情況及時反饋給醫生，減少中藥不良反應發生，促進合理用藥。

1.7 藥味數量 有些文獻資料提到中藥處方藥味偏多的情況。劉紹喜認為[16]，處方藥味越多，出現不合格處方的現象越多，通過對其醫院2005年隨機抽取的處方進行分析發現，處方藥味在22味以上者占6.86%。

1.8 劑量單位 有較多的文獻顯示，中藥處方的劑量單位存在不科學現象。楊發成抽取該院2009年門診中藥處方3658張[17]，對不規范處方進行分析評價。分析結果顯示，不規范處方共計1215張，也就是說大約1/3處方存在問題，其中尤以計量單位不規范現象最普遍。具體分析其原因發現，個別醫師受傳統習慣影響，至今在處方中仍出現如大棗“枚”、生姜“片”等，這是不科學的劑量單位，因此應按要求，應以更科學的“克”作計量單位。

1.9 用藥方法 有文獻認為，中藥處方存在用藥方法交代不清的問題。李蕾認為[18]，中藥處方用法存在如下問題。

1.9.1 需要進行特殊處理的藥物，如搗碎、另包、先入、后下、烊化等沒有注明，因此形成了無論其物理特性或化學成份如何，均“一鍋煮”的簡單方式。

1.9.2 煎法，只用“水煎服”三字概括，至于用何種水，用量多少，煎取多少，是否是需急火，慢火，均無一字提及。因此而導致解表之劑與補益之劑，以及利氣、祛瘀等劑全都用相同火候煎煮。

1.9.3 只標注了服用次數而未標示服用時間，諸如飯前或飯后之類。

1.9.4 無論病人需要丸劑還是散劑，均開以湯劑，水煎服成了諸方劑統用的制作加工方法。

1.10 醫保要求 王斌等認為[14]，構建完善的醫院信息系統非常必要。由于醫療體制改革的逐步普及，醫療保險患者的就診比例在逐漸增長，已經成為醫院的一個非常大的就診患者來源，因此，此系統新增加了一個功能，即為當病人的費用類別是醫療保險時，則判斷處方中是否含有“醫保用藥目錄”以外的藥品，同時生成日志文件，生成的日志文件可以結構化的形式保存在數據庫中，也可以打印輸出，以便于醫療質量監控部門隨時的調取查詢。

醫保的分類較多，就北京市而言，設有基本醫保、特殊病醫保、離休醫保、兒童醫保、其他醫保等，每類醫保對患者的用藥天數，用藥品種的限制等不盡相同，因此應在醫院信息化系統中加以分類設定。

1.11 其他 尚有文獻記錄手寫處方前記不全、重復用藥、臨床診斷缺寫、處方修改無醫師簽名以及飲片超劑量使用未簽名等現象[19]。同時還有文獻將中藥處方按性別、年齡、診斷、藥味的使用頻次等進行分類統計[20]。此外，也有將不合格中藥處方的責任進行隨訪分析，發現該組197例不合格處方中醫生責任191張，占96.95%，藥劑師責任6張，占3.05%。責任心不強和藥物作用掌握不全面是造成不合格處方的主要原因，因此，加大對處方書寫的監督、考評力度和處罰力度是規范處方書寫的有效途徑[21]。

2 中藥處方評價標準

席萍等對萬張中藥處方進行統計[22]，總結了常用的中藥標準依據為《中國藥典》、地方《中藥志》及《中藥大辭典》。針對北京市的區域特征，對中藥飲片具有較強指導意義的依據標準應為《中國藥典》（2010年版）、《中藥大辭典》、《北京中藥飲片炮制規范》（2008年版）。

3 中藥電子處方評價的優勢及問題

所查文獻中應用的處方評價方法均為手工評價，未見到應用電子處方評價系統的相關報導。

電子處方的優越性主要表現在以下幾方面：①可以減少發藥錯誤；②保障患者的知情權和選擇權；③能夠提高藥師審核處方和調配藥物的效率，節省大量的時間，使藥師能有更充裕的時間配備藥品，提高工作效率；④便于留存醫療檔案；⑤便于處方評價和管理：采用電子處方系統后，能夠通過其強大的統計數據處理功能，短時間內就可以處理完所有量表，對醫院及醫生的處方動態、合理用藥情況、藥品費用控制情況及時作出分析；⑥能夠為醫院信息化和遠程醫療創造條件。張雷分析了中藥電子處方的優勢及存在的問題[23]，并提出了完善中藥電子處方的相應措施。有些建議對于實現電子處方分析大有益處，如對一些有配伍禁忌的藥物設立一些提醒式對話框，以促使醫生開具合格的處方，藥劑人員也要充分發揮自身的專業優勢，遇到有疑問的地方要勤與醫生溝通，從而進一步減少患者就醫的不便，提高調配的準確性。張小平分析了中藥電子處方容易出現的問題[24]：掛號登記出錯、醫生開方出錯、電腦軟件系統存在不足。對中藥房來說，實施電子處方后，傳統的審方步驟發生了改變，病人往往是付費后再來中藥房，使藥房處在一個相對被動的地位，因此，電子處方審方的關鍵是如何避免重復發生一些低級及重復錯誤，將中藥電子處方的一次合格率提高。

4 小結

中藥處方評價工作越來越受到臨床中藥學人士的關注，并且日趨規范，但由于《中國藥典》收錄的品種有限以及中藥使用的地域性差異，使得評價的標準無法統一，還需要繼續完善具有普適性的指導標準。

中藥處方具有較強的靈活性和個性化特點，使得對于用藥合理性的判定成為難點，尚需進一步商榷。

中藥處方的手工評價工作耗時費力，且缺乏客觀準確性，應進一步完善電子中藥處方評價系統，同時可以拓展其在處方開具環節的應用，真正開發智能的軟件系統，界面友好，功能完備，使得醫療機構能夠提供更加高效優質的中醫藥服務，合理化規范中藥處方的開具，使中藥的使用也更加合理，以適應信息時代的高速發展。

總之，中藥處方的合理化需要醫生和藥師共同努力，同時研發更加科學的中藥處方評價系統，規范處方。