應用抗菌素類藥物存在的問題探討

北京京煤集團總醫院（102300）靳衛軍

抗菌素在治療細菌感染疾病中占有主導地位，且在臨床應用中取得了突出成效而被日益廣泛的應用，但其在用之不當或濫用時也可能帶來危害，甚至導致死亡。特別應強調的是，常用的抗菌素均不是絕對安全的。因此，嚴格掌握適應癥，合理應用以防止并發癥是十分重要的。

1 細菌對抗菌素的耐藥性

在臨床應用中，由于使用抗菌素不當和濫用，使細菌產生耐藥性和引起二重感染已成為一個重要的問題。對一些一般感冒、急性上呼吸道感染、診斷不明的發熱等都使用抗菌素，甚至作為常規使用，這不僅浪費，且使細菌有機會和抗菌素接觸，從而產生大量耐藥菌株[1]。

細菌在體內外，對各種抗菌素都能產生耐藥性。而耐藥菌株以葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、結核桿菌、痢疾桿菌最為常見，耐藥情況也比較嚴重，尤其以金葡菌更為突出，致病性更強。綠膿桿菌和金葡菌一樣，目前雖制成了一些半合成青霉素，但尚未能完全解決耐藥性葡萄球菌的感染問題。其他耐藥菌株目前仍無法控制。細菌耐藥情況逐年增加，它們所引起的各種感染已成為治療上的問題，特別是嬰幼兒易發生癤腫、膿疤甚至敗血癥等。

2 二重感染

二重感染是發生于長期服用廣譜抗菌素后，許多敏感菌被抑制，細菌間的相對平衡狀態被破壞，致使白色念珠菌及抗藥性葡萄球菌得以繁殖而引起的新感染。如原發疾病嚴重，機體消耗顯著，應用抗菌素尤其是廣譜抗菌素后，發生菌群失調是誘發二重感染的重要因素。

采用激素抗代謝藥物可抑制機體的免疫功能，為細菌感染創造有利條件。口腔、呼吸道、腸道、生殖系統等處正常人體都有細菌寄生、繁殖，它們是致病菌或條件致病菌，在相互拮抗制約下維持平衡狀態。當長期采用抗菌素尤其是大量使用廣譜抗菌素后，敏感菌種受到抑制，未被抑制者可乘機繁殖，外來細菌也可乘虛而入，且病人免疫功能因原發疾病或應用藥物已有削弱，從而引起二重感染。二重感染是一種嚴重的合并癥，嬰幼兒、老年衰弱者、嚴重疾病者、腹部手術者易發生，臨床表現為消化道感染、口腔感染、鵝口瘡、偽膜性腸炎、尿路感染和敗血癥，其中敗血癥是比較多見的二重感染，致病菌多見于葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌和真菌，有時卻有二種或多種細菌引起的混合感染，這些病原菌對常用的抗菌素如青霉素、鏈霉素及氯霉素等高效耐藥性，加之機體抵抗力顯著降低，因此所引起的二重感染是極其嚴重且常難以控制，死亡率較高。因此要防止濫用廣譜抗菌素。而青霉素G對綠膿桿菌、四環素族抗菌素對白念珠菌不僅不具有抑制作用，相反能使它們生長更加旺盛，雖不易查清，但必須考慮到這種可能性。凡年老體弱或手術后有嚴重疾病，如惡性腫瘤、糖尿病，在使用抗菌素過程中出現肺炎、腎盂腎炎或原因不明的發熱時，都應考慮到發生二重感染的可能性，應及時停藥，并做有關排泄物的涂片和培養，同時注意提高機體抵抗力，糾正水電解質紊亂，搶救中毒性休克，必要時采用抗真菌抗菌素或其他有效抗菌素，這些在防止二重感染上均占有極其重要的地位。

3 過敏與過敏性休克

青霉素的過敏反應率占各種藥物過敏反應的首位。過敏性休克的反應率也最高，甚至死亡。過敏和過敏性休克在任何年齡和性別均可能發生，但以青壯年居多，女性多于男性，且不論劑量大小、注射或口服、初用或停藥后再用都有可能引起，甚至少數患者在連續用藥過程中發生休克反應，而皮試陰性者注射后仍可能產生休克。

青霉素本身及其所含的高分子聚合體及其降解產物青菌烯酸、青霉噻唑酸等均可能成為半抗原，這些物質進入人體后與蛋白質或多肽分子結合，可成為全抗原，其中最重要的是青霉噻唑蛋白，它是引起大多數人過敏反應的主要原因。

鏈霉素亦可發生過敏性休克，雖發生率比青霉素低，但死亡率高。鏈霉素也必須作皮膚過敏試驗，但即使是陰性反應，注射時也應提高警惕，防止過敏性休克。過敏性休克較多見于兒童中哮喘或呼吸道感染者使用本品時。注射青霉素、鏈霉素后20分鐘內最好留院觀察，以防止過敏。若發生過敏應立即搶救。

4 毒性反應

甲氧苯青霉素、苯唑青霉素、先鋒霉素、萬古霉素、多粘霉素、氯霉素族抗菌素、抗腫瘤抗菌素等，對造血系統有很強的毒性，可發生白細胞減少癥、血小板減少等癥，氯霉素抗菌素族和抗腫瘤抗菌素的骨髓抑制作用尤為突出。

氯霉素引起骨髓造血障礙而導致白血病已被重視，有關資料也曾報道過關于氯霉素引起再生障礙性貧血而轉急性粒細胞白血病、急性單核性細胞白血病。此外，氯霉素對肝臟亦有嚴重的損害，可能引起急性肝壞死，早產兒、新生兒的循環衰竭。由于氯霉素危害身體極大，僅限用于傷寒和其他抗菌素無效的嚴重感染。

鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、萬古霉素等對第Ⅷ對腦神經有明顯的毒性，可出現耳鳴、麻木、眩暈、聽覺障礙，甚至造成永久性耳聾。因此出現耳飽滿或耳鳴等前驅癥狀時，應立即停藥。鏈霉素極易通過胎盤使胎兒腦神經受到損傷，雙氫鏈霉素對聽覺器官損害更大。

5 抗菌素的合理應用[2][3][4]

5.1 抗菌素聯合應用：在臨床上是一個重要而實際的問題，它的主要目的是為了獲得協同作用，從而提高抑菌或殺菌效果，更好地控制感染，降低毒性，減少或延長抗藥性的產生。病情特別嚴重，單用一種抗菌素不能控制或單用一種抗菌素使血液濃度太大，患者不能耐受其不良反應，加用一種抗生素可減少該藥劑量，達到同樣療效。臨床可見3～4種抗生素聯合應用，聯合應用也可加大毒副作用，常見的有胃腸道反應。臨床實踐證明，聯合用藥并不是對所有的病例都能獲得所希望的效果。

青霉素頭孢菌類、先鋒霉素類屬繁殖期殺菌劑；氨基糖甙類、多粘霉素類，對處于靜態或在生長期的敏感細菌均有殺滅作用。合用常獲得增強的作用，如青霉素與鏈霉素合用，鏈霉素可使細菌合成無功能的蛋白質，但蛋白質合成并未停止，因此細菌細胞繼續生長，而體積增大，這就更有利于青霉素抑制轉肽酶，使細菌不能合成粘肽，導致細菌細胞壁缺損，破裂胞漿內滲透壓增高而使細菌腫大變形溶菌而死亡。青霉素破壞細菌細胞壁的完整性，也有利于鏈霉素等進入細胞發揮作用。

青霉素頭孢菌類、先鋒霉素類和速效抑菌劑、四環素類、氯霉素類合用，由于后兩種藥物可使蛋白質的合成迅速被抑制，細菌處于靜止狀態，致使青霉素干擾細胞壁的合成，導致壁缺損的作用不能充分發揮，降低其抗菌效能。氨基糖甙類、多粘霉素類和四環素類、氯霉素類、大環內酯類合用常獲得增效作用，一般不產生拮抗作用。四環素類、氯霉素類、大環內酯類和磺胺類合用，由于都是抑菌劑，一般獲得相加作用。磺胺類慢效抑菌劑與青霉素頭孢菌類、先鋒霉素類和速效抑菌劑一般無重大影響，磺胺藥和青霉素合用，治療流行性腦膜炎，由于青霉素G透過血腦屏障能力較差，可與易透過血腦屏障的磺胺嘧啶合用，提高療效。抗菌素聯合應用僅適用于嚴重感染，如敗血癥、心內膜炎、腦膜炎、混合感、病因未明確但危及生命的病因、未明的嚴重感染，但感染部位為抗菌素不易透入者，抑制水解酶，防止抗藥性產生，一般以二聯為宜，盡管如此還應盡量避免聯合應用。

5.2 抗菌素對各種病毒感染無效：病毒性感冒、流感等，應用抗菌素實屬有害無益。咽炎、咽痛和上呼吸道感染大部分是病毒引起，因此除肯定是細菌引起或繼發細菌感染者外，而大青葉、魚腥草、柴胡、板藍根、銀黃、黃連、黃芩、忍冬花、連翹等，對病毒感染有較好的療效。

5.3 對發熱原因不明，除病情嚴重者外，一般不宜用抗菌素。若使用則可使臨床表現越來越不典型以致無法確診，延誤治療，且使用的抗菌素對病原菌可能具有部分抑制而不是特效，雖有好轉但病原菌未被檢出，導致感染無法得到徹底控制。

5.4 預防傳染病應從消滅病源、杜絕感染、講究衛生、增強體質等方面采取措施。抗菌藥物的預防性應用不是積極地預防，應嚴加控制，應僅限于少數情況下應用，如風濕病患者采用青霉素以消滅咽部的溶血性鏈球菌；風濕性或先天性心臟病患者進行拔牙、扁桃體摘除術前后采用適當抗菌藥物，以防止發生亞急性細菌性心內膜炎；對戰傷或復雜外傷、燒傷應用青霉素、四環素類，以防止氣性壞疽；感染性肺部病變，做肺葉切除時采用預防用藥。以上情況都應依據病菌對藥物的敏感性選用抗菌藥物，在腸道手術前用難吸收的磺胺藥預防感染。總之，可以不使用時盡量避免應用，必須應用時應合理選用抗菌素，避免造成嚴重后果。

5.5 抗菌素的選用必須根據感染的某一細菌引起嚴重感染時應用，但在使用抗菌素之前最好做細菌培養與敏感試驗，選用最敏感的抗菌素治療，用以防止或減少細菌產生抗藥性，控制抗藥菌株的散播。

用抗菌素治療，療程時間不宜過長，一般7天，因其可引起二重感染等副作用。應用抗菌素的不良反應多數發生在應用抗菌素治療7天之后，同時大多數疾病經過這樣的治療后已獲得充分的效果。但對傷寒等某些傳染病則療程較長，可采用合理的周期性療法，一般急性感染病例連用3天未見好轉者，應考慮更換其他有效抗菌素，急性感染一般在退熱后3天內考慮停藥。抗菌素應用中最好配合維生素使用，服用抗菌素的病人如兼有維生素不足時，特別容易引起念珠菌病發生，同時大多數抗菌素如青霉素、鏈霉素、螺旋霉素等，在治療中引起維生素缺乏癥，抗菌素與維生素合用，在預防抗菌素所引起藥物反應方面起著很大作用。

6 總結

合理使用抗菌素是每個醫務工作者應認真面對的問題。加強抗菌素的管理，降低抗菌素的使用率，減少耐藥產生，控制感染發生，更好地發揮每一種抗菌素的作用，保證感染患者得到良好的治療。