經(jīng)尿道2 μm激光汽化切除術(shù)同期治療淺表性膀胱腫瘤并前列腺增生16例

陳宇東，韓 剛，劉偉英，喬 剛，歷 梅，張 倩

(中國人民解放軍第252醫(yī)院，河北保定071000)

目前對淺表性膀胱腫瘤(SBC)合并良性前列腺增生(BPH)患者是否應用同期手術(shù)尚無統(tǒng)一意見，其原因是同期手術(shù)可能發(fā)生腫瘤在前列腺創(chuàng)面種植［1］。2 μm激光是一種同時具備高效汽化與精確切割性能的新型激光，已在前列腺及膀胱腫瘤的腔內(nèi)治療中取得較好效果［2，3］。2011年3月～2012年6月，我們對16例SBC并BPH患者同期行經(jīng)尿道2 μm激光汽化切除術(shù)，效果較好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組SBC并BPH患者16例，平均年齡(70.25±1.77)歲，以血尿就診14例，查體發(fā)現(xiàn)2例。13例首次診斷膀胱癌，3例為膀胱癌復發(fā)。術(shù)前膀胱鏡活檢病理結(jié)果均為淺表性尿路上皮癌Ⅰ～Ⅱ級，腫瘤單發(fā)11例，多發(fā)5例，腫瘤直徑為0.5～2.0cm。術(shù)前經(jīng)直腸超聲檢查測量前列腺平均體積為(54.14±3.06)mL，前列腺特異抗原(PSA)水平為(5.81±0.50)ng/mL，最大尿流率(Qmax)為(4.75±0.64)mL/s，國際前列腺癥狀評分(IPSS)為(24.56±0.88)分。

1.2 手術(shù)方法 應用德國LISA公司RevoLix 2 μm連續(xù)波醫(yī)用激光手術(shù)治療系統(tǒng)，波長2.013 μm，直徑550 μm光纖，功率0～120 W。德國Wolf公司激光切割鏡，24.5Fr 30°。行經(jīng)尿道2 μm激光汽化切除術(shù)，操作在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進行。患者采用硬膜外麻醉，截石位，等滲鹽水沖洗。通過激光切割鏡檢查膀胱和前列腺，觀察腫瘤大小、數(shù)目、位置、形態(tài)、是否有蒂、與輸尿管口關(guān)系以及前列腺部尿道、精阜的形態(tài)位置。設定功率30 W，距腫瘤邊緣5～10 mm環(huán)形切開正常膀胱黏膜及黏膜下層以確定切除范圍。如腫瘤較小可繼續(xù)切至深肌層，將腫瘤基底部及附帶肌肉掀起，完整切除瘤體，繼續(xù)汽化修整瘤床至創(chuàng)面平滑;如腫瘤較大可切成小塊，繼續(xù)汽化瘤床達深肌層。徹底止血后用Ellik沖洗器將所有腫瘤組織經(jīng)鏡鞘沖出，并沖洗膀胱5次以上。設定功率70 W，于5、7點位置，自膀胱頸至精阜兩側(cè)各切一直達包膜的深溝，分塊汽化切割中葉;于12點處再切一直達包膜的深溝，將精阜兩側(cè)的前列腺尖部組織沿包膜用切割鏡前端剜起，再從12點處向兩側(cè)分塊汽化切割，直至與中葉切割平面匯合。沿前列腺包膜汽化修整創(chuàng)面［4］。組織塊最大徑＜10 mm，最后以Ellik膀胱沖洗器將組織塊經(jīng)鏡鞘沖出送病理。術(shù)后留置Fr18-22三腔氣囊尿管，等滲鹽水持續(xù)沖洗。術(shù)后即刻予吡柔比星30mg+5%葡萄糖注射液40 mL膀胱灌注，術(shù)后繼續(xù)灌注1/周×8次+1/月×8次，術(shù)后3個月復查膀胱鏡，如未見腫瘤復發(fā)則每6個月復查膀胱鏡［5］。隨訪3～15個月。

2 結(jié)果

16例手術(shù)均獲成功。膀胱腫瘤手術(shù)時間平均為(14.50±1.64)min，前列腺手術(shù)時間平均(41.81±3.02)min。術(shù)中視野清晰，患者血壓、脈搏穩(wěn)定，出血量極少，均未輸血，無閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔。術(shù)畢沖洗液清亮或微紅。術(shù)后平均沖洗2～5 d，平均留置尿管(7.75±0.63)d。1例出院后1周內(nèi)因嚴重血尿再次入院行膀胱鏡下血塊清除術(shù)治愈。術(shù)后組織學檢查診斷為前列腺良性增生，膀胱尿路上皮癌Ⅰ～Ⅲ級，臨床診斷Ta/1/isN0M0。術(shù)后復發(fā)2例，均非原位復發(fā)，再次行2 μm激光汽化切除術(shù)治療后至今未見復發(fā)。術(shù)后3個月患者的Qmax升至(19.06±0.67)mL/s，IPSS降至(6.31±0.55)分。

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿外科常見惡性腫瘤之一，其中SBC占75%～85%［6］。臨床上SBC并BPH的發(fā)病率達1.9%～8.0%［7，8］。其原因可能為 BPH 引起下尿路梗阻，且易并發(fā)尿路感染、膀胱結(jié)石及憩室，使尿中致癌物質(zhì)與膀胱黏膜接觸時間延長［9］。長期慢性刺激使尿路上皮發(fā)生腺性囊性膀胱炎及黏膜白斑等癌前病變，進一步轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚵飞掀ぐ?0］。理論上切除腫瘤的同時解除梗阻可減少尿液中致癌物質(zhì)對膀胱上皮細胞的損害，降低復發(fā)可能。雖有學者認為同期手術(shù)易致腫瘤細胞種植于前列腺窩和膀胱頸創(chuàng)面。但近期Meta分析認為同期手術(shù)不增加膀胱腫瘤復發(fā)率［11，12］。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)分別是上述兩種疾病的主要治療手段，但出血多，并發(fā)癥(如閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔及電切綜合征)多，對手術(shù)技巧要求較高，對于合并高血壓、心臟病和糖尿病等嚴重基礎疾病的患者更需慎重［13，14］。近年來釹激光、鈥激光和綠激光等各種激光技術(shù)廣泛用于膀胱腫瘤和前列腺增生的治療。但目前僅見1篇采用綠激光同期治療SBC+BPH的小規(guī)模研究報道［15］，尚未見有關(guān)其他激光的類似報道。

2 μm激光是近年用于臨床的一種新型高功率激光，波長2.013 μm，與組織水分對激光的吸收峰1.94 μm接近。因此激光能量可被組織充分吸收，瞬間汽化、切割。與鈥激光的“爆炸撕裂”式切割相比，2 μm激光的優(yōu)勢在于精細切割功能，通過局部汽化將組織切割成適當大小碎塊而無需粉碎器，減少了損傷膀胱的機會;與綠激光相比，在保持優(yōu)良止血效果的同時，可獲得組織標本和病理結(jié)果，且汽化效應不影響組織病理檢查［16，17］。我科自2011年3月開展2 μm激光技術(shù)以來已完成上百例經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和膀胱腫瘤切除術(shù)，并對其中16例SBC并BPH病例進行了同期手術(shù)，取得了良好療效。我們有如下體會:①手術(shù)安全性好:止血效果好，切除腫瘤時無需刻意止血，術(shù)野清晰;無局部電流，不存在閉孔反射，不易發(fā)生膀胱穿孔及大出血等并發(fā)癥;等滲鹽水沖洗，處理較大的腫瘤和前列腺時適當延長手術(shù)時間亦不會發(fā)生嚴重并發(fā)癥。SBC并BPH多見于老年患者，體質(zhì)相對較差，多器官功能減退。本組16例患者＞75歲者占25%，合并1種以上嚴重基礎疾病者占62.5%。若行開放手術(shù)或TURBT及TURP風險均較大，而采用2 μm激光技術(shù)均順利完成手術(shù)，且創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復快，并能有效止血、緩解下尿路梗阻癥狀、改善生活質(zhì)量。此外，同期手術(shù)可大大減輕患者兩次麻醉及手術(shù)的痛苦，減少治療費用。②手術(shù)操作簡便:切割深度及范圍精準可控，組織結(jié)構(gòu)層次清晰，修整創(chuàng)面簡單快捷;術(shù)中應注意避免膀胱過度充盈，以免穿孔;對于頂壁及前壁腫瘤，可由助手輔助按壓下腹部，以便顯露腫瘤;對于輸尿管口附近的腫瘤，預先置入輸尿管導管，可減少輸尿管口損傷機會。③不增加腫瘤復發(fā)率:解除梗阻可減少尿液中致癌物質(zhì)對膀胱上皮細胞的損害，降低復發(fā)率;距腫瘤5～10 mm處完整切除腫瘤及基底部直達深肌層，既可殺傷殘留腫瘤細胞，又可使基底部血管閉塞，減少復發(fā)可能;2 μm激光切除前列腺增生部分腺體后，在創(chuàng)面形成0.5 mm厚的凝固層，無血液供應，腫瘤細胞不易黏附種植;切除腫瘤后盡快將碎塊完全沖出，并反復沖洗膀胱，減少種植機會［18］;術(shù)中充分止血，術(shù)后即刻膀胱灌注化療，并繼續(xù)常規(guī)灌注，定期復查。本組16例隨訪3～15個月，2例復發(fā)(12.5%)，均非原位復發(fā)，考慮隨訪時間較短且例數(shù)較少，2 μm激光汽化切除術(shù)同時治療SBC并BPH的遠期療效還有待于更大樣本量及長期隨訪的進一步研究。④手術(shù)順序應先SBC后BPH:與BPH相比，SBC是需要優(yōu)先處理的主要矛盾，若先行前列腺切除術(shù)，如發(fā)生前列腺包膜穿孔、大出血及直腸損傷等意外情況，需停止手術(shù)或改變術(shù)式，應先SBC治療;先切除腫瘤并反復沖洗膀胱，可保證在無瘤環(huán)境中進行前列腺切除術(shù)，減少種植機會;腫瘤切除范圍包括周圍5～10 mm正常膀胱黏膜，直達深肌層，對視野清晰度要求較高，如先行前列腺切除術(shù)，前列腺創(chuàng)面出血易導致視野不清，影響手術(shù)操作。有學者認為對于前列腺體積較大、中葉增生明顯，無法看清腫瘤及膀胱全貌的病例，為保證手術(shù)順利進行，可先切除部分中葉組織。本組病例的前列腺體積相對較小，與本單位初期開展該項新技術(shù)，病例選擇較嚴格有關(guān)，對于SBC并較大體積BPH的處理技巧有待病例的積累和進一步深入研究。

與國內(nèi)外應用電切、汽化電切或等離子電切的研究相比［19］，本組手術(shù)時間及留置尿管時間均較長，考慮與本單位初期開展該技術(shù)時操作尚不熟練、處理創(chuàng)面過于細致以及對患者的處置措施相對保守有關(guān)，相信隨著病例數(shù)的增加，手術(shù)技巧的提高，手術(shù)時間、住院日等指標可進一步完善。

綜上所述，SBC并BPH患者同期行2 μm激光汽化切除術(shù)治療效果確切，且操作安全簡便，易于掌握，不易導致創(chuàng)面種植轉(zhuǎn)移。盡管前期設備的投入大，與TURBT及TURP比較手術(shù)費用稍高，但術(shù)中出血少，術(shù)后患者恢復快，并發(fā)癥少，特別適用于高齡或高危患者及因各種原因而不能進行常規(guī)手術(shù)的患者。

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