提睪肌在成人疝修補術中的應用

何運勝，劉小波，劉小紅，姜淮蕪

(1梓潼縣中醫院，四川梓潼622150;2四川綿陽四○四醫院)

腹股溝疝是普外科常見病、多發病之一，以手術治療為主［1］，無論張力疝修補還是無張力疝修補，正確處理提睪肌對提高腹股溝疝治愈率、降低疝復發率均有重要意義［2］。2000年1月～2008年1月，我們對180例腹股溝疝患者行疝修補術，均保留提睪肌作充填材料，取得較好效果。現對其臨床資料回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 180例腹股溝疝患者，年齡19～88(67.4±1.5)歲。病史5個月～60 a。其中股疝29例、斜疝78例、直疝54例、復合疝19例;單側115例、雙側65例;疝分型［3］:Ⅰ型16例、Ⅱ型78例、Ⅲ型63例、Ⅳ型23例;合并前列腺增生42例、高血壓病18例、慢性阻塞性肺疾病9例、糖尿病22例。將180例腹股溝疝患者分為張力組70例(2000年1月～2003年12月就診)與無張力組(2004年1月～2008年1月就診)110例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 手術方法 張力組行張力疝修補術:采用連續硬膜外麻醉，于恥骨結節與髂前上棘連線中點上2cm作一平行于連線的橫切口，長約5cm，分層切開皮膚，皮下組織，Scaper筋膜，腹外斜肌腱膜，顯露出髂腹股溝及髂腹下神經并加以保護。切開提睪肌并分成兩葉，確保提睪肌不被撕裂，并于疝囊最高位處環行游離提睪肌加以保護。處理疝囊。剪開腹橫筋膜至恥骨結節，將腹膜前脂肪壓向上方，看清恥骨梳韌帶，按Shouldice的方法縫合各層。將制備好的提睪肌充填于第二層與第三層之間，縫合各層，重建外環，關閉切口。術后用500 g沙袋壓迫切口24 h。手術步驟可詳見何運勝等［4］改良Shouldice加提睪肌成人疝修補方法。

無張力組行無張力疝修補術:前面步驟同上，切開提睪肌并分成兩葉，確保提睪肌不被撕裂，并于疝囊最高位處環行游離提睪肌加以保護，處理疝囊，從內環中點下方進入腹橫筋膜深面，稍加分離造就一個潛在腔隙。將自制15cm×10cm平片(系聚丙烯紡織的一層長方形不可吸收材料)平鋪于此腔隙內，并將精索套入平片尾端，完成第一次內環重建，平片的四邊一同達到肌恥骨孔的四界。然后將游離的提睪肌緊貼縫合于腹橫筋膜之上，再將另一張自制15cm×5cm平片平鋪于上，置入腹外斜肌腱膜下、弓狀緣和腹內斜肌淺面，完成第二次內環重建，復位精索，關閉各層。術后用500 g沙袋壓迫切口24 h。手術步驟可詳見何運勝等［5］二次內環重建全腹股溝疝修補方法。

1.3 觀察指標 觀察兩組陰囊血腫、切口下積血或(液)發生情況，術后3個月行腹股溝疼痛分級語言評價(VRS)對比［6］:0級無痛，Ⅰ級輕度痛，Ⅱ級中度痛，Ⅲ級重度痛。術后隨訪4～10 a，了解復發情況及提睪肌功能。

1.4 統計學方法 應用SPSS11.5軟件包，率的比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

1.5 結果 術后張力組發生陰囊血腫8例，切口下積血或(液)7例，無張力組無陰囊血腫、切口下積血或(液)病例。張力組疼痛分級為 0級 29例(41.4%)、Ⅰ級25例(35.7%)、Ⅱ級11例、Ⅲ級5例，無張力組分別為 68(61.8%)、42(38.2%)、0、0例。兩組疼痛分級0級率比較，P＜0.05。術后隨訪4～10 a，兩組均無復發;提睪肌功能同健側一樣正常，未見陰囊下垂松弛現象。

2 討論

疝的發生是因為局部的薄弱或缺損，一旦腹內壓增高，即可發生斜疝、股疝、直疝［7］。腹股溝疝修補術已有100余年歷史，總體效果滿意，然而傳統腹股溝疝修補術修補復發率約為11.3%，而無張力修補術復發率為1%～5%［8］，如何提高疝修補的成功率是近年研究的熱點。

提睪肌是由腹內斜肌和腹橫肌下緣移行下來的袢狀肌束，肌束和其間的結締組織形成一層，向外下方附著于腹股溝韌帶深面，向內下延入陰囊，包繞精索和睪丸。提睪肌厚1.0～2.5 mm，其強度以中央處稍弱，兩側于聯合腱及腹股溝韌帶附著處稍強。在實際臨床觀察中發現，疝囊越大，下垂的重力逐漸加大，提睪肌就越發達越厚［4］。提睪肌具有豐富的血循環，利用自身組織加強后壁，從而使之后壁在未增加張力的情況下增加生物組織厚度，有利于后壁的加強。正確處理提睪肌對提高腹股溝疝治愈率、降低疝復發率有重要意義［2］，目前文獻很少提及利用提睪肌來進一步加強腹股溝管后壁，通常手術時將提睪肌切開尋找疝囊，游離疝囊并于內環口處切斷并切除提睪肌［9］。

在張力疝修補中，Shouldice是腹橫筋膜的多次折疊縫合，血運不豐富的筋膜對筋膜，不易粘連，間夾血循環豐富的提睪肌，有利于各層組織的愈合;而在無張力疝修補兩層平片之間，間隔有腹橫筋膜和提睪肌等組織，利于纖維組織分別長入兩層平片的網孔［10，11］，故在腹股溝管后壁就由兩層平片間夾腹橫筋膜、提睪肌等組織共同構成，形成了以非吸收補片細絲作為機械性密封的成分和其間充滿膠原組織，即完整堅實的纖維結締組織生物板，最終形成一個“人工腹壁”［12］，使恥骨肌孔與周邊組織形成渾然一體，如同微隆球面弧形，對抗強大的腹內壓;保留提睪肌也一并保護了生殖股神經和提睪肌恥骨束，有利于內環的“掩閉器機能”和“括約肌能”及男性性功能的保護［13，14］。保留提睪肌并不會影響疝囊高位結扎與內環口的解剖及重建，同時使術后患者仍具有同健側一樣的提睪功能［15］，且生活質量高。Sachs等［4］曾利用提睪肌與精索內筋膜疊瓦縫合修補，亦收到良好效果。鑒于此，完全可用提睪肌作充填材料，以加強疝修補術中腹股溝管后壁的修補。

本研究結果顯示，疝修補術中保留提睪肌后患者未述特殊不適，隨訪4～10 a未發現復發，手術側提睪肌功能良好，生活質量方面患者腹股溝疼痛分級評分未增加。故認為保留提睪肌作充填材料加強疝后壁在傳統疝修補術及無張力疝修補術中均有較高的應用價值。對于利用提睪肌充填在兩層補片之間以后的組織學改變有待下一步研究。

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