右輸尿管下段結石并反射性無尿1例報告

林哲放，李曉東，潘明軍，張宏澤，趙開東，王 寅

(本鋼總醫院，遼寧本溪117000)

患者女，45歲。因突發右下腹疼痛5 h入院，無發熱，無惡心及嘔吐等。查體:BP 120/70 mmHg。右側輸尿管走行區有觸壓痛，右側腎區有輕叩擊痛，無腹肌緊張及反跳痛。12 h尿量僅10 mL。尿常規示RBC(++)/HP，WBC 2～5個/HP;血常規 WBC 10.2 ×109/L，N 0.71;BUN 6.55 mmol/L，Cr 138 μmol/L，血電解質檢查無異常。超聲檢查提示右側腎積水，右側輸尿管中上段擴張，左側腎輕度積水，左側輸尿管無擴張;腹部X線平片(KUB)檢查提示右側輸尿管下段結石可能性大，CT檢查發現雙腎體積大小正常，雙腎盂輕度積水，右側輸尿管擴張，右側輸尿管下段結石(大小約0.4cm×0.3cm)。臨床診斷:右側輸尿管下段結石并反射性無尿。予多巴胺、速尿等藥物治療后仍尿量無改善。立即于雙阻滯麻醉下行輸尿管鏡探查，進入右側輸尿管約2.5cm后發現一約長0.4cm的結石，以取石鉗鉗夾取出;左側輸尿管鏡探查發現管腔通暢;探查完畢后，留置雙側D-J管順利。術后尿量維持在2 100 mL/d左右。術后7 d化驗血BUN、Cr正常后出院。雙側D-J管留置1個月，期間兩次復查靜脈尿路造影(IVU)提示雙腎功良好，上尿路通暢。門診D-J管拔出后排尿正常。隨訪半年無異常。

討論:反射性無尿臨床少見，文獻報道較少，易延誤診治。早期被列入急性腎功能衰竭范疇，但腎臟內科和泌尿外科專著中很少涉及，至今亦未見統一定義。目前的定義仍由1980年Hull等［1］提出，指一側腎臟或輸尿管受到某種刺激或損傷，或某一臟器發生嚴重疼痛時，通過某種反射性機制，使雙側腎臟同時停止泌尿。早期處理不當，可導致嚴重的腎功能衰竭［2］。

反射性無尿的發生機制尚未明確，普遍認為是彌漫性腎內小動脈痙攣或雙側性的輸尿管痙攣。而單側輸尿管完全梗阻亦可引發對側腎臟小動脈收縮。當外因導致單側輸尿管痙攣后通過神經反射引起對側輸尿管亦發生痙攣，雙側腎盂內壓力迅速升高，通過神經血管反射使腎內小動脈痙攣，腎小球濾過停止。解除腎盂內壓力后，神經血管反射消除，腎內小動脈痙攣緩解，重新恢復腎小球的濾過。

關于該病的診斷，復習文獻報道，符合以下情況者需考慮反射性無尿:誘因:單側腎或輸尿管疾病(如結石、腎腫瘤栓塞治療［3］、器械操作、外傷［4］等);其他臟器的疼痛、心絞痛等;突發急性無尿(24 h尿量＜100 mL);經對癥解痙、陣痛、利尿治療后尿量無明顯增加，SCr及BUN進行性增高［5］;B超或CT檢查提示雙腎輕度積水，雙側輸尿管輕度擴張;排除腎前及腎后因素導致的無尿情況。

反射性無尿一旦確診應立即行膀胱鏡下雙側輸尿管內置入D-J管或輸尿管導管引流。文獻報道，使用輸尿管導管引流優點是可以分別觀察記錄兩側腎臟的泌尿量及性狀，操作簡單、快速，費用低。有學者［6］報道，反射性無尿患者經急診留置D-J管后，一般1～2周腎功可恢復正常。插管失敗則行腎造瘺或超聲引導下腎穿刺置管引流，解除梗阻，盡快恢復腎功能［7］。關于兒童反射性無尿病例幾乎均有先天性上尿路梗阻［8］，治療方法同成人。國外文獻報道，正常情況下，當有單側輸尿管梗阻，對側腎臟保留其正常功能。但單側輸尿管阻塞亦可能導致反射性無尿和急性腎功能衰竭［9］，需行血液透析治療數日，病情才能逐漸好轉。另有報道，成人單側輸尿管結石并梗阻在體外沖擊波碎石術后出現反射性無尿［10］，經過逆行插管處理，腎功逐漸恢復。本例在解除上尿路梗阻后病情迅速恢復，排尿恢復后腎功能亦很快得到恢復。但梗阻一經解除，有大量尿液排出，應注意防治水、電解質紊亂和感染［11］。

［1］Hull JD，Kumar S，Pletka PG.Reflex anuria from unilateral ureteral obstruction［J］.J Urol，1980，123(2):265-266.

［2］邵歡，郭曉，陳馨，等.成人反射性無尿三例報告［J］.中華泌尿外科雜志，2010，31(9):638.

［3］Kervancioqlu S，SirikciA，Erbaqci A.Reflex anuria after Tumor embolization［J］.Cardiovasc Int Radiol，2007，30(2):304-306.

［4］易斌，黃珊，魏明發，等.小兒反射性無尿［J］.中華小兒外科雜志，2002，23(3):281-283.

［5］周益龍，張道習.腎—腎反射性無尿5例報告［J］.中華醫學寫作雜志，2001，8(6):647-648.

［6］江先漢，李遜，何永忠，等.腎絞痛致反射性無尿的診斷及治療［J］.中國醫師進修雜志，2010，33(20):68-69.

［7］王成元，鄒龍云，劉玉杉，等.腎—腎反射性無尿5例［J］.現代泌尿外科雜志，2002，7(3):178-179.

［8］謝華，徐卯升，耿紅全.兒童反射性無尿7例報告［J］.中華小兒外科雜志，2005，26(12):638-641.

［9］Gholyaf M，Afzali S，Babolhavaegi H，et al.Reflex anuria affecting both kidneys following hysterectomy［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2009，20(1):120-123.

［10］Catalano C，Comuzzi E，Davì L，et al.Reflex anuria from unilateral ureteral obstruction［J］.Nephron，2002，90(3):349-351.

［11］唐小明.反射性無尿2例分析［J］.中國誤診學雜志，2006，6(19):3867-3868.