高血壓病病因病機及中醫治療體會

張振千

廣西中醫藥大學第一附屬醫院心血管科 （南寧530023）

高血壓是一種“心血管綜合征”，是一種“生活方式病”，不良的生活方式如高鈉低鉀膳食是我國大多數高血壓患者發病的主要危險因素之一，而超重和肥胖也成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。其他如缺乏體力活動、長期精神過度緊張也為我國高血壓患病貢獻了一定的增長率，因此近年來我國人群高血壓患病率呈增長態勢。中醫在緩解高血壓癥狀方面相對于西醫有一定的優勢，但降壓緩慢，降壓效果不甚明顯。再者，有相當比例高血壓患者無癥可辨、無證可辨，因此筆者試圖以新的思路和方法來思考高血壓病的中醫病因病機以及治法，以拋磚引玉。

1 關于高血壓病病名 1.1 治病首辨其病名清·徐靈胎醫書序說：“欲治病者，必先識病之名。能識病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又當辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法”，說的是治病先辨病。“病”反映疾病的發生、發展和預后，反映的是疾病的基本病機，是疾病的“本”；“證”反映疾病某個階段、某個過程的病因病機，證由病出，是“標”，辨證論治就是針對疾病發作時所處的某個階段或過程而治療。“上工治未病”，要“治未病”就要先識病，識病就是識病名，識疾病的基本病因病機，然后才能在疾病未發或者疾病既發時針對其基本病因病機以“未病先防”、“既病防變”、“愈后防復”。對于很多高血壓病人無任何癥狀而無癥可辨，或雖有癥狀，但癥狀單一、舌脈正常而無證可辨的情況下，也可辨病治療，根據疾病基本病因病機施治，正如《素聞·至真要大論》所說：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”。

1.2 高血壓病病名的現狀與不足 目前中醫對高血壓病病名的認識，有從癥狀來命名的，如“眩暈”、“頭痛”；有從病位病機來命名的，如“肝陽”、“肝風”；有從病性病機來命名的，如“上盛下虛”。2002年版《高血壓病中藥新藥臨床研究指導原則》將高血壓病歸屬于中醫“眩暈”病，目前中醫對高血壓病的臨床研究多以此為指導原則。高血壓病有多達24個癥狀（包括舌脈象）：眩暈、頭痛、急躁易怒、面紅、耳赤、口干、口苦、頸項強痛、心悸、失眠、憂郁、耳鳴、健忘、尿赤、便秘、腰膝酸軟、頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎、氣短、畏寒肢冷、夜尿次多、脈結代、舌質紫有瘀點，以上癥狀出現在“眩暈”病中，但也可單個癥狀出現或多個癥狀出現而無眩暈癥狀，還有相當多的高血壓患者無任何癥狀。有眩暈癥狀可歸屬于“眩暈”病，沒有眩暈癥狀的高血壓也歸于“眩暈”病，不僅患者和西醫師無法接受，就是對于中醫師也很困惑。另外眩暈并非高血壓病獨有的癥狀，很多疾病可出現眩暈，不同疾病存在不同的病因病機，治法也應各不相同，正如清.徐靈胎醫書序所說的：“一病必有主方，－方必有主藥。或病名同而病因異，或病因同而病癥異，則又各有主方，各有主藥”，因此高血壓病立專門的病名尤為重要。

1.3 以“肝風”為高血壓病的病名 不管是內風還是外風，均具有“風”的特性和致病特點：風性輕揚升散，遍及全身，無處不至，上至頭部，下至足膝，外而皮膚，內而臟腑，全身任何部位均可受到風邪的侵襲，因此病證范圍廣泛，癥狀多樣，這與高血壓病多達24個癥狀（包括舌脈象）、癥狀多發于頭面部的特點相一致；風性善行而數變，其致病有發病急、變化多、傳變快的特性，高血壓病可傷及一個臟器，也可損傷多個臟器，可單獨以高血壓出現，也可合并多個臨床疾患出現，總之變化多，難于預料，這與“風性善行”是一致的；高血壓急癥則是在一定誘因下，高血壓患者血壓驟然顯著升高，同時伴有其他臟器急性損害，嚴重危及生命，有發病急驟、傳變快的特點，這與“風主變”的特性是一致的；高血壓病多有眩暈、肢體麻木，高血壓腦病還可見四肢抽搐、直視上吊等，這是因為“風性主動”；高血壓病往往隨天氣變化而波動，這是因為同氣相求，內風易招外風，“風為百病之長”，風邪兼夾它邪引動內風所致。因此不管有無癥狀，有何癥狀，因其具有風的致病特點，以“肝風”作為高血壓病的病名比“眩暈”似乎更合理。但“肝風”并非高血壓病所專有，很多疾病如中風也因肝風內動所致，因此以“肝風”作為高血壓病的中醫病名也不可取。

1.4 直接以“高血壓病”為病名 直接以高血壓作為病名，用現代中醫、患者、西醫都能接受的語言，以傳統中醫研究 “眩暈”、“肝風”為基礎，利用現代中醫理論和臨床的研究成果，以新的角度、開放的態度研究高血壓，探索其基本的病因病機、理法方藥。現代中華中醫行業急重癥診斷標準將心力衰竭稱為“心衰病”，這無疑是現代中醫在心系疾病的一大進步，傳統中醫研究慢性心力衰竭時參考“喘證”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”，但喘證病位在肺、腎，水腫病在肺、脾、腎，心悸、怔忡雖病位在心，但絕大部分患者卻是非器質性疾病，將心力衰竭另立“心衰病”病名，是把病位在心的器質性疾病從“心”來研究，這無疑更具針對性。病名只是一個符號，現代骨科對骨折、脫位的診斷也是中西醫同用一病名，這也沒有阻礙中醫骨科的發展，現代中醫大可不必因為一個現代符號而擔心中醫的發展。

2 高血壓的病位、病因病機 2.1 血壓的形成血壓的形成，是在足夠血容量的基礎上，在心臟的收縮期心臟收縮射血，血液對血管壁的側壓力，大動脈的彈性將能量儲存，由動能轉化為位能，在心臟舒張期主動脈瓣關閉，大動脈的位能又轉化為動能，維持血液對血管壁的側壓力，推動血液的流動。因此心室收縮力和外周血管阻力是形成血壓的基本因素，大動脈管壁的彈性是形成舒張壓的重要因素，足夠的循環血流量是形成血壓的前提。收縮壓與心輸出量有關，而心輸出量取決于心率、每搏出量，每搏出量又取決于心肌收縮力和靜脈回流量。任何原因引起的心搏出量增加，如水鈉潴留、心肌收縮力增強、心率增快，以及外周血管阻力增大，如血粘稠度增加、血管腔狹窄、外周血管收縮，均可導致高血壓。

2.2 高血壓的病位 從現代醫學對血壓形成的認識可知，血壓的形成是心臟、血液、血管（動脈）共同作用的結果，而心臟、血液、血管均屬于中醫五臟里的“心”。心，為神之主，脈之宗，主血脈。心的生理功能概括為兩個方面：一是主血脈，心主血脈又包括心主血和主脈兩個方面，血液在脈內運行以輸送到全身，有賴于心氣的推動力和氣的固攝力，也有賴于脈的約束力，在心氣的推動下，心臟里的血泵到血脈，對血脈形成的側壓力，這就是收縮壓即高壓，心臟在停止收縮時，心氣繼續推動血液而運行到全身，此時在阻力的作用下對血脈也形成側壓力，這就是舒張壓即低壓，因此血壓的形成與心氣、血液、脈有關系。二是主神志，《素問·邪客》：“心者，五臟六腑之大主”，因為心藏神，為五臟六腑之大主，內徑云：“主明則下安，主不明則十二官危，”，臨床上所見，危重病人出現低血壓時，外周血管就會收縮而不是擴張，外周循環減少以保證重要臟器如腦、心、腎的血供；嚴重低血鉀時尿鉀也會下降，就是為了通過腎的排鉀減少而使機體不致于血鉀急劇下降；腎功能衰竭出現代謝酸中毒時，通過肺的過度通氣將酸排出而不致更嚴重的酸中毒，這就是機體的保護機制在起作用，是“心所主”，是“主明”，如果“主不明”機體則處于失代償狀態，那病情就危重了。高血壓的形成也可以從機體的保護機制來理解，血壓的作用是單位時間內維持一定的血流量，保證人體組織器官一定量的血液，如血管壁變厚、管腔變窄、血液粘稠度增加、外周的血脈收縮，導致血行不暢，即瘀阻血脈，導致心臟不能在單位時間里將生理需要量的血液運行到五臟六腑、肢體百骸，這時心作為“五臟六腑之大主”，將啟動機體的保護機制，通過增加心氣的推動力，加快心跳的頻率，由心臟向血脈泵血，更大的推動力、更多的血量就加大了對血脈的側壓力，血行不暢、血脈里充盈更多的血量均可加大血脈內的阻力，更大的阻力就會增加對血脈的側壓力，這樣就形成了高血壓。因此高血壓是因為心所主的血脈出現了異常，而在“心主神志”的生理功能作用下，通過升高血壓的方式保證機體的血供。

2.3 高血壓的病因 我國人群高血壓患病率有以下特點：高緯度寒冷地區患病率高于低緯度溫暖地區；高鹽飲食、超重和肥胖、飲酒、就精神緊張是人群高血壓發病的重要危險因素；其他因素如缺乏體力活動也是高血壓病的危險因素。

2.3.1 高鹽飲食：許慎在《說文》中說：“鹽，咸也，從鹵咸聲”，《黃帝內經》認為“咸者，弦脈也”，就是說長期過咸飲食出現弦脈，弦脈是高血壓的常見脈象，原因是高血壓引起動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化則表現為弦脈。《黃帝內經》：“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑”，“咸走血，血病無多食咸”，“多食咸，則凝經而變色”。心主血，由心氣來推動，過咸就抑制心氣的功能，使血行不暢而導致血瘀；咸可直接進入血分，直接影響血液運行，血脈瘀阻，血行不暢，發為高血壓。《黃帝內經》曰：“咸入腎”，“咸養腎”，腎主水，過食咸味則傷腎，腎不主水，津液化為水飲留于血脈，血脈瘀阻，亦發為高血壓。血行不暢，阻塞經絡，清竅失養，筋脈失潤，早期可出現眩暈、耳鳴、欲仆、肢體麻木等癥狀，嚴重時可見到中風、震顫、抽搐等肝風內動的表現，即血瘀生風。

2.3.2 超重和肥胖：元·朱丹溪：“肥白人多濕”，“肥白人多痰”。沈金鰲《雜病源流犀燭》認為：“人之肥者氣必虛”，氣虛則脾失健運，運化失常，水濕內生，濕聚成痰，痰濁、水濕停蓄反過來可阻滯氣機，氣血不暢，脈道不利，發為高血壓。脾虛則氣血生化乏源，無以濡養筋脈和清竅，則致虛風內動，脾虛生痰，風痰夾雜而表現為內風痰擾證。

2.3.3 飲酒：《名醫別錄》：“酒性味甘辛而大熱，有毒。入心、肝、肺、胃經”，《本草拾遺》說酒可以“通血脈”，李時珍在《本草綱目》中指出：“少飲則和血行氣，壯神御寒，消愁遣興；痛飲則傷神耗血，損胃亡精，生痰動火”，因此長期酗酒則生痰動火，耗血傷陰，血脈不利，因此瘀阻血脈，導致高血壓。痰為有形之邪，易于阻經絡而蒙清竅。火為陽邪，性動而上竄，痰火相合，火挾痰上竄，蒙竅阻絡，即痰火生風。

2.3.4 精神緊張：《素問上古天真論》又說："是以志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿”，說明恬淡虛無，心態平和則氣順，氣順則少病；《素問·舉痛論》認為：“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，思則氣結，驚則氣亂”，說明精神緊張則氣機失調，氣滯則血行不暢，即氣滯血脈，同時氣滯則津液不得輸布，津聚為痰，痰阻血脈，血行不暢，血脈瘀阻，發為高血壓。痰屬陰邪，常隨氣而動，因惱怒氣逆，逆氣挾痰，上蒙清竅，內阻經隧，內風動越，即痰氣內郁生風。

2.3.5 缺乏體力活動：久臥、久坐、活動過少，可致“形不動則精不流，精不流則氣郁”，“久臥傷氣”’，氣虛氣郁則津聚血瘀，血脈瘀阻而發為高血壓。氣虛氣郁則津聚成痰，痰氣內郁生風。

另外高緯度寒冷地區高血壓患病率較高，天氣變化尤其是降溫天氣也常常是血壓驟升的誘因，這是因為寒凝血脈，血脈瘀阻所致。寒傷陽氣，陽氣不能外達于四末，手足筋脈失于溫養，陽氣不振，水氣內停，上蒙清竅，導致肝風內動。

2.4 高血壓病的病機 高血壓的病機是血脈瘀阻，引起血脈瘀阻的病理因素包括痰阻血脈、血瘀血脈、氣滯血脈、寒凝血脈，導致血行不暢，導致“心主血脈”功能異常，在“心主神志”的功能調節作用下，通過加強心氣的推動力，或者調節心跳頻率，主動或被動地增加泵血量以維持五臟六腑、四肢百骸的血液供應，形成了高血壓。血行不暢，清竅失養，筋脈失于潤養，導致肝風內動。因此瘀阻血脈，肝風內動是高血壓的基本病機。

3 高血壓病的治療 高血壓是一種“生活方式病”，因此改變生活方式：如低鹽飲食、限制體重、限酒、調暢情志、適當鍛煉等，不僅可以延遲和預防防高血壓的發生，還可以降壓，提高降壓藥物療效。瘀阻血脈，肝風內動是高血壓的基本病機，因此活血熄風貫穿于治療高血壓的始終，根據痰阻血脈、血瘀心脈、氣滯血脈、寒凝血脈、水飲停蓄之不同，分別治以化痰活血熄風法、活血化瘀熄風法、行氣活血熄風法、散寒活血熄風法、化飲活血熄風法。還可配合養心安神法，如治療高血壓病肝陽上亢型的天麻鉤藤飲，方中的夜交藤、茯神，具有養心安神之功效，乃復“心為五臟六腑之大主”之意。病程短或者是年輕人，因為心氣旺，可專于活血熄風、養心安神；年老心氣漸衰或者病久心氣耗散太過，應適當補益心氣。高血壓病發展為心衰病、心梗后，高血壓轉為血壓正常或低血壓，此乃心氣耗散太過，以致心氣的推動力減弱所致，治宜顧護心之陽氣；在心衰病急性發作期出現血壓明顯升高，肢體冰冷、大汗淋漓，為氣損及陽，陽虛喘脫，應大補元氣，回陽救逆，否則會很快陰陽離決而厥脫、死亡，不可盲從西醫所謂人參升壓而不敢應用生脈、參附。在高血壓的某一階段或某一過程，則配合辨證論治，調理臟腑之陰陽氣血。

總之高血壓病位在心，血脈瘀阻、肝風內動是其基本病機，活血熄風法貫穿于治療高血壓的始終，并配合養心安神法，根據年齡、病程久暫，適當顧護心之陽氣，在發病過程中還應結合辨證論治，以調理臟腑氣血陰陽。