重度精神發(fā)育遲滯兒童間充質(zhì)干細胞移植治療的臨床觀察及護理

金慧玉 史巍 鄭曉燕 陳燕

（海軍總醫(yī)院兒科，北京 100015）

重度精神發(fā)育遲滯兒童間充質(zhì)干細胞移植治療的臨床觀察及護理

金慧玉 史巍 鄭曉燕 陳燕

（海軍總醫(yī)院兒科，北京 100015）

目的總結(jié)自體間充質(zhì)干細胞移植治療重度精神發(fā)育遲滯兒童的護理經(jīng)驗。方法對就診于我院的50例重度精神發(fā)育遲滯患兒（年齡2～6歲）進行自體間充質(zhì)干細胞移植治療。移植前醫(yī)護人員充分告知和解釋整個移植過程、準(zhǔn)備工作、安全保障、手術(shù)風(fēng)險等，并給予家長積極的心理支持，醫(yī)護患合力，使移植治療護理順利開展。術(shù)中嚴密監(jiān)測，保障術(shù)程安全。建立術(shù)后臨床觀察項目表，及時記錄。出院后通過隨訪收集資料，建立資料檔案系統(tǒng)，總結(jié)分析患兒移植效果及臨床表現(xiàn)特點。結(jié)果50例患兒有2例骨髓間充質(zhì)干細胞培養(yǎng)失敗，余48例完成臨床治療及護理，家長積極配合，依從性好。移植術(shù)程平順，無嚴重手術(shù)及移植相關(guān)不良反應(yīng)，全過程安全。術(shù)后6例失訪，余42例完成觀察，患兒術(shù)后療效顯著。結(jié)論自體間充質(zhì)干細胞移植治療兒童重度精神發(fā)育遲滯是安全有效的，治療不同時期實施針對性的護理，可保障整個治療過程順利進行。家長的心理支持，細致的病情觀察，積極的醫(yī)療護理處理措施，是保證患兒治療過程安全和移植效果的關(guān)鍵。

間充質(zhì)干細胞 移植 精神發(fā)育遲滯 護理

精神發(fā)育遲滯（Mental retardation，MR）即智力低下，是指在發(fā)育時期內(nèi)，一般智力功能明顯低于同齡水平，同時伴有適應(yīng)行為的缺陷，它是小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見的癥狀。發(fā)育商分級：智力商數(shù)（IQ）或發(fā)育商數(shù)（DQ）＜70分，同時伴社會適應(yīng)能力下降者，診斷為MR。MR分為四個等級：即輕度MR：55≤IQ（DQ）＜70分；中度 MR：40～＜IQ（DQ）＜55分；重度 MR：25≤IQ（DQ）＜40分；極重度MR：IQ（DQ）＜25分。一般認為，輕度智力低下是可教育的，中度智力低下是可訓(xùn)練的，重度及極重度患兒則需終身監(jiān)護［1－2］。重－極重度患兒發(fā)育期智力、運動發(fā)育明顯落后，成年后生活不能自理，目前無有效治療手段。我們對50例重－極重度MR患兒進行自體骨髓間充質(zhì)干細胞（mesenchymal stem cells，MSCs）移植，探討總結(jié)對這些患兒的可能治療方法及護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月～2009年12月來我院就診的重－極重度MR患兒50例，所有病例均在家長知情簽署手術(shù)同意書及在醫(yī)院倫理委員會同意的前提下實施。男28例，女22例，年齡2～6歲。排除以下原因的智力低下患兒：遺傳代謝病；廣泛性發(fā)育障礙患兒：如孤獨癥，Rett綜合征，Asperger’s綜合征，非特殊性廣泛性發(fā)育障礙；近6個月內(nèi)有癲癇發(fā)作患兒；合并嚴重影響智力測試的疾病：如嚴重視聽覺障礙或重度腦性癱瘓。所有病例均不進行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 方法

1.2.1 細胞獲取 骨髓間充質(zhì)干細胞：術(shù)前患兒均進行骨髓穿刺，獲取骨髓10ml，在本科細胞室進行骨髓間充質(zhì)干細胞培養(yǎng)。骨髓間充質(zhì)干細胞的分離培養(yǎng)方法參考Yang的方法［3］進行。簡言之，10ml骨髓通過密度為1.077的Ficoll密度梯度離心分離得到單個核細胞，這些單個核細胞在含10%血清的DMEM培養(yǎng)基中進行擴增培養(yǎng)，培養(yǎng)條件為37℃，5%CO2。待細胞生長至80%～90%匯合時即可傳代擴增。

1.2.2 細胞移植 患兒取仰臥位，在氯胺酮基礎(chǔ)麻醉狀態(tài)下，進行側(cè)腦室穿刺，緩慢注入自體骨髓間充質(zhì)干細胞（6～7）×107／0.5ml，同時抽吸等量的腦脊液，拔出穿刺針，消毒包扎傷口。術(shù)后去枕平臥48h。

1.3 療效評估及統(tǒng)計

1.3.1 進行術(shù)前、術(shù)后自身對照 對術(shù)前6個月、術(shù)后6個月兩個相同時間長度內(nèi)患兒智力隨訪表得分進步平均值；術(shù)前6個月、術(shù)后6個月智力測試各能區(qū)（大運動，精細運動，應(yīng)物能，應(yīng)人能，語言能區(qū)）進步月份值進行前后自身對照，并進行統(tǒng)計學(xué)處理，同時對術(shù)后1月、3月、6月的發(fā)育情況進行追蹤隨訪分析。

1.3.2 設(shè)計一般情況變化表 內(nèi)容包括手術(shù)日、出現(xiàn)臨床變化的時間、觀察項目（生命體征、意識、睡眠、飲食、情緒、行為）等，針對觀察項目給予指導(dǎo)。

1.3.3 建立患者資料檔案 紙質(zhì)檔案包括原始評估、變化登記表格（住院期間及隨訪表）；電子檔案包括患兒基本情況及住院期間病歷記錄。

1.3.4 隨訪方法 以電話、電郵、返院復(fù)診的形式進行，隨訪時間分別于術(shù)后1月、3月、6月。對隨訪內(nèi)容及時記錄并保存電子檔案，便于總結(jié)，統(tǒng)計分析。

1.3.5 移植有效的判斷 家長認為較術(shù)前有明顯進步；隨訪表得分提高15分以上。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 本組50例患兒行自體間充質(zhì)干細胞移植治療，2例因骨髓間充質(zhì)干細胞培養(yǎng)失敗未能實施，48例患兒移植過程順利，家長接受且態(tài)度積極，依從性好。移植術(shù)中1例患兒因喉軟骨發(fā)育不完全，麻醉后出現(xiàn)一過性血氧飽和度下降，及時開放氣道，給予麻醉面罩加壓給氧，1min內(nèi)血氧恢復(fù)至93%以上。術(shù)后有11例患兒出現(xiàn)不同程度發(fā)熱（體溫37.2～39.5℃），予對癥治療護理后恢復(fù)正常。其中1例患兒術(shù)后持續(xù)發(fā)熱1周伴嘔吐數(shù)天，體溫持續(xù)在39.5℃左右，行腦脊液檢查未見異常，無其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及體征，CT檢查發(fā)現(xiàn)腦室可見少量出血，未予特殊處理，7d后體溫恢復(fù)正常，腦室出血逐漸吸收，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。所有病例術(shù)前、術(shù)后均進行腦電圖檢查，其中有4例患兒因配合困難，家長不同意復(fù)查，其余病例完成了腦電圖復(fù)查。術(shù)前5例腦電圖有棘波、尖波的患兒，臨床無驚厥發(fā)作。同時有3例患兒腦電圖出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，1例棘波、尖波消失，2例節(jié)律改變，出現(xiàn)明顯睡眠紡錘波。術(shù)后無患兒出現(xiàn)驚厥發(fā)作。未發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)及移植相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

2.2 臨床效果 5例患兒出現(xiàn)近期療效，在手術(shù)后數(shù)天至1個月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為睡眠改善，家長敘述患兒術(shù)后入睡較前快，睡眠中清醒次數(shù)減少，或睡眠周期趨于正常。有些患兒表現(xiàn)多動好轉(zhuǎn)，較術(shù)前安靜，自虐及刻板動作較前減少。有進步患兒多在術(shù)后3～6個月逐漸出現(xiàn)智力方面的改善，表現(xiàn)各不相同，如反應(yīng)較前靈活，對語言理解好轉(zhuǎn)，能較術(shù)前聽懂大人的話，對外界事物較前容易接受，聽指令好轉(zhuǎn)，適應(yīng)性較前好轉(zhuǎn)，認識能力和記憶力有所提高，學(xué)東西快，學(xué)習(xí)能力有所提高，能做簡單游戲等。

3 討論

我科在多年人神經(jīng)干細胞移植治療缺血缺氧性腦病動物模型等動物實驗的基礎(chǔ)上［4－5］，從2005年開始了神經(jīng)干細胞移植治療兒童多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床觀察。在重度腦性癱瘓伴有嚴重中樞性視覺障礙、新生兒重度缺血缺氧性腦損傷、新生兒重度一氧化碳中毒等病例的移植治療中取得了一定的療效［6－8］。特別是在神經(jīng)干細胞移植治療腦性癱瘓的臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)有效病例除運動功能明顯改善外，智力、語言的改善也較明顯，甚至一些腦癱患兒智力、語言的改善更為顯著。

雖然人神經(jīng)干細胞移植治療在臨床取得了一定的療效，但由于它來源于流產(chǎn)的胎腦，存在倫理學(xué)上的爭議、取材不便等原因，而自體骨髓間充質(zhì)干細胞來源方便，不存在倫理學(xué)問題。

自體骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療兒童重度MR的臨床護理相關(guān)經(jīng)驗，經(jīng)過檢索國內(nèi)外均未見報道，無法借鑒，故在本組病例中我們亦是通過和醫(yī)療同步操作，評估可能出現(xiàn)的護理問題，制定相關(guān)護理計劃和處理措施。由于與之前開展的干細胞移植治療途徑有共通之處，在臨床護理實施過程中，護理人員并不感到陌生，面對家長進行心理支持及知識宣教時從容，第一時間給家長安全感，使其焦慮、擔(dān)憂情緒明顯緩解，而家長的依從、配合是治療護理過程順利的前提。48例患兒在院治療護理過程及出院后隨訪療效觀察期需要6個月，在此期間，42例患兒家長積極配合，溝通順利，對觀察記錄表填寫認真、詳實，對移植后出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)積極應(yīng)對，無糾紛。家長對治療方法的認可，積極的態(tài)度和過程參與，是客觀評價移植治療效果的重要條件。

移植術(shù)中配合安排護理經(jīng)驗豐富的護士進行，對麻醉后出現(xiàn)的不良反應(yīng)積極處置是移植安全保障的關(guān)鍵。

移植術(shù)后的臨床觀察對于護理經(jīng)驗的總結(jié)至關(guān)重要，及時的記錄、總結(jié)、分析，可使相關(guān)護理措施、護理培訓(xùn)更有針對性，對護理問題的預(yù)見性更加敏銳，完善了相關(guān)預(yù)案的制定，同時堤高了工作效率，亦對移植效果的評估分析提供了詳盡有效的資料。臨床觀察表的設(shè)計在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)有不足之處，已經(jīng)過兩次修改，將在今后工作中逐步完善。術(shù)后隨訪資料收集、存檔是研究總結(jié)治療護理經(jīng)驗的依據(jù)，故從資料采集，詳實準(zhǔn)確記錄，信息回收、總結(jié)、分析，要求更加系統(tǒng)、專業(yè)化，相關(guān)資料整理、保管由專人負責(zé)。

盡管間充質(zhì)干細胞移植治療小兒智力低下患兒取得了一定的療效，但觀察總結(jié)例數(shù)有限，至于移植次數(shù)及長期療效的改善，以及達到最終改善預(yù)后，還有很長的路要走。本組的臨床研究證明，間充質(zhì)干細胞移植治療智力低下是有效的、安全的。盡管這些療效、經(jīng)驗有限，但當(dāng)我們再次面對這些疾病時，面對相關(guān)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，護理不再生疏。

［1］王珺，王立文.0－6歲智力低下兒童發(fā)病癥狀分析［J］.實用兒科臨床雜志，2009，24（5）：378－379.

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［4］屈素清，欒佐，尹國才，等.新生鼠缺血缺氧性腦損傷后經(jīng)腦室人神經(jīng)干細胞移植的實驗研究［J］.中華兒科雜志，2005，43（8）：576－579.

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［7］欒佐，尹國才，胡曉紅，等.人神經(jīng)干細胞移植治療重度新生兒缺氧缺血性腦病一例［J］.中華兒科雜志，2005，49（8）：580－584.

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Mesenchymal stem cell Transplantation Mental retardation Nursing

金慧玉（1973－），女，遼寧，本科，護士長，研究方向：兒科臨床護理及管理

R473.72

B

1002－6975（2013）05－0440－03

2012－09－26）