居家養老與長期照護、家庭照護之概念辨析

婁方麗 尚少梅 金曉燕

（北京大學護理學院，北京 100191）

居家養老與長期照護、家庭照護之概念辨析

婁方麗 尚少梅 金曉燕

（北京大學護理學院，北京 100191）

居家養老 長期照護 家庭照護 概念辨析

隨著人口老齡化進程的不斷加快，全世界對老齡化問題的關注度日益提高，我國的人口老齡化問題尤其突出。居家養老是我國解決人口老齡化問題的有效途徑，也是今后我國養老服務體系建設的重點和發展方向［1］。因此，加強居家養老的相關研究具有重要的現實意義。對“居家養老”概念的深刻理解和準確把握是從事相關研究的重要基礎和前提。然而，目前國內對于居家養老的概念研究相對滯后，居家養老與長期照護、家庭照護等相關概念的混淆常令研究者無所適從。為此，筆者將從“居家養老”概念涉及的服務場所、服務對象、服務內容、服務形式、服務目的幾個方面對居家養老及相關概念進行系統、深入的研究。

1 居家養老概念探究

Smith和 Maurer［2］認 為，居 家 照 護 （Homebased care，HBC）是指衛生保健從業人員（Ancillary health care workers，AHCWs）在病人的居住場所為其提供綜合衛生保健服務的連續、統一的服務體系，目的在于促進病人的健康，最大程度地提高其獨立自主的能力，同時將疾病的危害降至最小程度。服務提供者與病人簽訂協議，根據病人及其家庭的需求制訂居家照護計劃，并與病人及其家庭溝通、協調，確保計劃的可行。HBC的服務對象包括因住院費用高漲、醫院床位緊張而不得不提早出院的非急性期病人，需要長期照護者，失能者等［3］。可以這么理解，如果HBC的服務對象是老年人或失能老年人，那就是居家養老（Home－based Care for Elderly）的概念。

1.1 服務場所與服務對象 Henna等［4］在瑞典關于居家養老的國家目標中強調，應盡可能地讓老年人居住在自己的家中，保持老年人的獨立自主，使其有機會獲得良好的醫療和護理服務及享受影響積極的生活。

Jacobzone［5］認為，隨著養老機構入住率的明顯下降，將有更多的人選擇并依賴居家養老，居家養老服務將面臨著對更高水平失能者的照護問題。Lafortune［6］認為，由于人口壽命的延長，嚴重失能及具有長期照護需求的居家老年人將日益增多。

1.2 服務內容 Karien等［3］認為，對居家環境中老年人衛生保健需求的有效評估，是提供居家養老服務的前提。Peter等［7］認為，自1993年或1995年以來，瑞典對養老機構、護理院及家務助理等服務需求呈穩步下降趨勢。居住在家并患慢性病或失能老年人人數呈持續上升趨勢，出現居家養老的服務需求。有學者發現，家庭保健訪視的次數與居家照護需求的評估效果呈顯著相關，且提供的照護為個人照護和支持性服務［4］。據介紹，挪威的居家養老服務實行共同治理、彈性管理、政策透明、問責制，目的是為了控制支出、提高服務質量，但是將會造成提供居家養老服務者不能敏銳感知老年人的特殊照護需求問題［8］。

有學者認為，居家養老是指滿足老年人或失能老年人的照護需求，提高其獨立自主能力，在健康、日常生活、財政、經濟等方面予以支持的服務方式［6］。歐洲經濟合作與發展組織（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）致力于建立以社區為基礎的居家養老服務體系，內容包括管理、服務等［9－10］。Burtond等［11］認為，居家養老的服務內容包括醫療輔助、健康支持、預防、醫療保險等，如健康管理、個人照料、轉運、護送、備餐、購物、房間打掃、精神慰藉等。居家服務有限公司（Care－At－Home Services Ltd）提出，居家養老的服務內容包括24h電話聯系家庭保健護士服務、個人照料、協助沐浴、協助穿衣和理發、協助如廁、持續管理、提供協助老年人翻身的設備、飲食管理、交往、備餐、提醒和協助服藥、保持居室清潔、護送去醫院就診、照顧者的喘息服務、老年癡呆癥的照護等［12］。

1.3 服務形式 居家養老的服務形式包括正式照護和非正式照護。芬蘭對居家養老正式照護的政策支持，使個體高水平的照護需求能得到滿足，正式照護在許多情況下已代替了機構照護，并加大了對非正式照護者的支持力度。有學者提出，英國居家養老面臨著正式照護者和非正式照護者的資格準入問題，意大利、德國的居家養老將著力于改善照護者的工作環境和工資待遇等問題［9］。居家養老正式照護服務的提供和老年人的失能程度之間存在顯著正相關［8］。

美國國家衛生統計中心（The National Center for Health Statistics，NCHS）對55歲及以上居家養老老年人的調查顯示，80%的人接受的是非正式照護。紐約的城市居家養老老年人的需求調查表明，70%的初級支持服務由非正式服務提供者提供，且服務提供者的2／3屬于兼職。對于慢性功能性損傷老年人的照護也以非正式照護為主［13］。法國有償照護方案的出臺促進了正式照護和非正式照護的發展。盡管法國已經意識到將居家養老工作正規化的重要性，但是居家養老并沒有被職業化，仍由非正式照顧者提供服務［9］。瑞典完善了對居家老年人非正式照護者在教育、心理支持、信息及法律政策咨詢等方面的支持［7］。

1.4 服務目的 實行居家養老服務的目的在于減少護理院的制度化問題，降低提供LTC的財政支出，提高接受服務者的生活滿意度，改善其生活質量，減輕家庭中非正式照護者的負擔等［13］。Gohei等［14］認為，居家養老在控制和降低老年人的失能水平、提高老年人的獨立自主能力、管理健康資源和社會資源等方面發揮著重要作用。

通過以上對居家養老的概念介紹，我們得知：（1）居家養老的服務對象是居家的老年人或失能老年人，服務場所是老年人自己的家中；（2）對居家環境中老年人衛生保健需求的有效評估，是提供居家養老服務的前提；（3）居家養老的服務內容是為老年人提供基本照顧并滿足其衛生保健需求，在醫療輔助、健康管理、個人照料、精神慰藉、預防、財政、經濟等方面予以支持；（4）居家養老的服務形式包括正式照護和非正式照護；（5）居家養老的服務目的在于提高老年人的獨立自主能力，提高老年人及其家庭的日常生活能力，控制和降低老年人的失能水平，改善老年人的生活質量，管理健康資源和社會資源。基于上述分析，筆者認為，居家養老的概念是指在老年人自己家中，通過對老年人衛生保健需求的有效評估，由正式照護者和非正式照護者為老年人或失能老年人提供基本照顧并滿足其衛生保健需求，在醫療輔助、健康管理、個人照料、精神慰藉、預防、財政、經濟等方面予以支持的連續、統一的服務體系，目的在于控制和降低老年人的失能水平，改善老年人的生活質量，提高老年人的獨立自主能力，提高老年人及其家庭的日常生活能力，管理健康資源和社會資源。

2 居家養老的相關概念辨析

研究特定概念有兩種根本途徑：一是直接研究特定概念所指事物的本質屬性；二是識別特定概念的相關概念并研究它們之間的關系。以下將對居家養老的相關概念及概念之間的關系做分析，有助于進一步理解居家養老的概念。

2.1 居家養老不同于長期照護 日本政府于2000年提出的長期照護保險（long－term care insurance，LTCI）系統，旨在提供長期照護（Long－Term Care，LTC）服務，內容包括居家養老服務［14］。然而，LTC與居家養老的概念又有著顯著區別，體現在服務場所、服務對象、服務內容方面。

2.1.1 服務場所 LTC的服務場所包括：接受照顧者的家、接受照顧者的朋友或家庭成員的家、成人日間服務中心（adult day services location）、輔助生活設施（assisted living facility）、安養院（hospice facility）、護理院（nursing home）等［15］。

2.1.2 服務對象 Thomas等［16］指出，LTC 是對身體、心理、認知障礙及功能失調的人提供的健康及健康相關支持服務。學者們認為，兩方面原因促進LTC相關研究得到發展。第一，老年人口的迅速增長，使當前的LTC服務和相關資金預算得到了最大限度的利用。年齡因素是影響LTC服務利用率的決定因素；第二，在醫院緊急救護醫療保健制度下的預期付費措施的實施［17］。按照診斷相關組（Diagnosis Related Groups，DRGs）付費，促使醫院讓具有較多居家照顧需求的病人較早出院，以減少病人的住院時間。因此，LTC的研究對象不僅包括脆弱、失能老年人，也包括出院后的“亞急性”病人。有學者指出，外傷、手術、晚期、慢性病、恢復期、年老體弱、癡呆、失能、永久殘疾的人等需要LTC［18］。

2.1.3 服務內容 Kane［18］首次提出了 LTC的概念，認為LTC是為先天或后天失能者提供醫療護理、個人照顧和社會性服務，目標是整合健康照顧和日常生活協助，滿足其長期的社會、環境和醫療的需求。LTC服務內容包括健康照顧、個人照顧、精神慰藉、預防、康復、社會支持、臨終關懷等［19］。歐洲經濟合作與發展組織 （Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）指出，LTC的服務內容包括醫療監測、緩解疼痛、藥物管理和康復、預防、基本日常生活活動等，一般由專業機構提供［20］。LTC提供健康、社會、居家、轉運及其他方面支持的服務，目的是促進接受服務者獨立、自主地生活［19］。

通過以上對LTC概念的分析，我們認為，居家養老和LTC的共同點在于服務目的均為提高服務對象的獨立自主能力。不同點表現在三個方面：（1）服務場所不同：LTC的服務場所多樣，包括接受照顧者的家、接受照顧者的朋友或家庭成員的家、成人日間服務中心、輔助生活設施、安養院、護理院等，居家養老的服務場所是接受照顧者的居住場所；（2）服務對象不同：LTC的服務對象包括脆弱、失能老年人，以及出院后“亞急性”病人，其服務對象包括老年人，不單指老年人。居家養老的服務對象是居家的老年人或失能老年人，其中也包括健康老年人；（3）服務內容不同：LTC提供健康、社會、居家、轉運及其他方面支持的服務，包括居家養老的服務內容。因此，從某種意義上可以說，居家養老是LTC的組成部分，是LTC的一種表現形式。

2.2 居家養老不同于家庭照護 家庭照護（Home－Care）模式的最初起源是1893年紐約出現的訪問式護理服務，服務內容包括為貧窮老年人和慢性病人提供的最低限度照護及個人照料服務。1946年，蒙特弗洛爾醫院引入了出院后家庭照護團隊，由醫生和護士共同執行對病人的監督管理工作［20］。家庭照護是LTC的重要組成部分［21］。家庭照護與居家養老的概念存在著顯著區別，體現在服務對象、服務內容方面。

2.2.1 服務對象 家庭照護指對患有嚴重的疾病綜合征、身體功能失能、慢性精神功能障礙等患者提供的照護［22］。家庭照護是老年人照護的首要形式，不只是針對老年人，應面對的是全社會［23］。其中，老年人的家庭照護（elderly home care）是指對孤獨、不能移動、缺少支持、慢性或劇烈疼痛的老年人提供的照護［24］。

2.2.2 服務內容 家庭照護服務內容包括基本的醫療護理服務、個人照料、情感和社會支持等。澳洲的家庭照護按照服務內容分為傳統的家庭照護、有償照護、針對移民者的照護。家庭照護是澳洲LTC服務的顯著特點［24］；有償服務促進了家庭照護的發展；針對移民家庭的私人照護提供了可以替代家庭照護或其他昂貴服務的選擇［25－26］。瑞典家庭照護的內容是為所有居民提供針對其需求的高質量服務，尤其是為貧窮者提供財政支持和公眾服務，主要由公眾（或政府）提供財政支持，但是面臨公眾財政數額的減少，以及居民日益增長的服務需求等問題［26］。

通過對家庭照護概念的分析，我們得知，家庭照護和居家養老的服務場所相同，都是以接受服務者的居住場所為主。二者的不同點表現在兩方面。首先，服務對象不同。家庭照護是老年人照護的首要形式，不只是針對老年人，應面對的是全社會，家庭照護的服務對象是患有嚴重的疾病綜合征、身體功能失能、慢性精神功能障礙等的人；居家養老的服務對象是居家的老年人或失能老年人，其中也包括健康老年人。其次，服務內容不同。家庭照護的服務內容包括基本的醫療護理服務、個人照料、情感和社會支持等，以非正式照護為主；居家養老服務在醫療輔助、健康管理、個人照料、精神慰藉、預防、財政、經濟等方面予以支持，包括正式照護和非正式照護，更多的是強調專業人員的參與。居家養老和家庭照護的服務內容不同的原因主要在于二者的服務提供者不同。此外，家庭照護是LTC的重要組成部分。可以這么理解，家庭照護和居家養老都是LTC的組成部分，是LTC的表現形式。

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Home－based care for elderly Long term care Home－based care Concept analysis

尚少梅

R471，R473.2

A

1002－6975（2013）05－0463－04

國家養老服務體系建設應用型科研項目 （編號：FYZL－2011－3）

婁方麗（1977－），女，山東，博士在讀，主管護師，研究方向：社區護理

2013－01－20）