顱內動靜脈畸形栓塞術后并發癥的原因及預防護理

楊玉玲，黃建梅，謝淑華，林少琴

（溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江溫州 325027）

顱內動靜脈畸形（AVM）是一簇結構變異的動脈和靜脈交錯纏繞在一起的血管團，這種異常的結構可導致顱內出血或無癥狀的隱性出血及盜血等，進而引起一系列的腦功能障礙［1］。血管內栓塞治療因其微創性、療效肯定、縮短住院時間而逐漸被臨床肯定，但作為一種治療方法也有各種類型的并發癥，有些可能會導致嚴重腦功能障礙，甚至造成患者死亡。為了保證良好的預后，護理人員要采取措施預防并發癥的發生。2010 年1 月至2012年8月，本院神經外科收治34例AVM 患者，應用栓塞術治療，出現并發癥5例，現將并發癥的原因及預防護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例，男21例，女13例；年齡14～52歲，平均年齡（26.2±3.4）歲；術前均經全腦數字減影血管造影（DSA）檢查明確診斷，其中蛛網膜下隙出血10例、腦出血8例、頭痛7例、肢體功能障礙6例、癲癇3例。

1.2 栓塞方法 患者在全身麻醉下（畸形團較小者可局麻）采用Seldinger技術。穿刺右股動脈，置入6F 導管鞘。先行全腦血管造影，了解AVM 的位置、大小、供血動脈、引流靜脈及血流動力學等情況。全身肝素化后在微導絲導引下送入微導管，Roadmap指引下將微導管選擇性插入畸形血管團的主要供血動脈，造影證實無正常穿支血管存在，并確認微導管頂端在AVM 的最佳位置后，緩慢注入20%氰基丙烯酸正丁酯膠或Onyx液體栓塞劑（次乙烯醇異分子聚合物、二甲基亞砜及鉭粉微粒的混懸液）進行栓塞。

1.3 結果 栓塞后經DSA 檢查證實，畸形血管團栓塞＞80%者16 例（10 例為完全栓塞），栓塞50%～80%者14例，栓塞＜50%者4例。栓塞術后發生顱內出血2例、腦血管痙攣1例、腦神經功能障礙1例、穿刺部位血腫1例。

2 并發癥的原因及預防護理

2.1 顱內出血

2.1.1 原因 AVM 栓塞術后最嚴重的并發癥是顱內出血，約占11%～12%［2］，臨床表現為頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高的癥狀。發生顱內出血的主要原因有術中微導管或導絲刺破畸形的血管團、微導管黏連后牽拉導致畸形團出血；術后正常腦血流灌注壓突破（NPPB）的存在，當動靜脈循環時間越短，盜血現象越嚴重，腦出血越容易發生；某些畸形血管團行部分栓塞術，殘留的畸形血管團在內壓增高時可出現顱內出血，常見誘因有情緒驟然波動、精神緊張、排便困難、煩躁不安等。本組發生顱內出血2例。

2.1.2 預防護理 術前用通俗易懂語言向患者詳細講解栓塞術的過程，術中、術后可能出現的不舒適及應對措施，使患者提高對治療的信心。術后早期指導患者盡量臥床休息，為患者營造安靜、舒適的休養環境，教會患者床上排便，并解釋其必要性；告知患者過度激動及緊張可能帶來的不良后果，根據患者喜好選擇聽音樂、聊天等方式，使其保持良好、穩定的心理狀態；在病情允許的情況下鼓勵患者多飲水，進食易消化、清淡飲食，可適當增加水果、蔬菜的量，以保持排便通暢，對于便秘患者可使用緩瀉劑，如開塞露、番瀉葉、麻仁軟膠囊等，對小便排泄不暢者協助排尿，必要時留置導尿；告知患者避免過量活動、劇烈咳嗽、打噴嚏等使顱內壓驟然升高的因素，每30～60min 觀察患者意識、瞳孔、生命體征及肢體活動等情況，注意有無頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高的癥狀，一旦出現顱內出血征象，立即報告醫生，緊急行頭顱CT 掃描，并做好開顱手術準備。本組2例顱內出血，1例經CT 檢查證實為顳葉血腫，急診行開顱血腫清除術處理后病情好轉；1例患者因家屬放棄治療，自動出院。

2.2 腦血管痙攣

2.2.1 原因 腦血管痙攣是AVM 栓塞術后最常見的并發癥，臨床表現為意識改變、失語、一側肢體功能障礙等，多為暫時性的不良反應。多數學者認為［3］微導管和栓塞劑對血管壁的刺激是腦血管痙攣的重要原因，而腦血管痙攣可使血流速度減慢、血液黏稠度增加，加之血管內皮損傷，易導致血栓形成，因此應盡量避免腦血管痙攣的發生；手術者操作不熟練，增加了血管受刺激的概率；導管在血管內使該動脈血流減少、控制性低血壓過早及時間過長等可使腦血管循環量及顱內毛細血管灌注不足［4］；對于較小的AVM 患者在局麻下進行治療，如手術時間過長、患者精神高度緊張亦可誘發腦血管痙攣的發生。

2.2.2 預防護理 術前對患者進行栓塞相關知識的宣教，加強心理護理，消除患者的緊張情緒；指導局麻患者術中放松心情，必要時遵醫囑予苯巴比妥針0.1g術前30min肌內注射；血壓變化可引起腦灌注量改變從而誘發腦血管痙攣，因此，術中及術后嚴密監測血壓；術后遵醫囑用抗血管痙攣藥物尼莫地平3d，能明顯減少患者此類并發癥所致腦損害的發生，使用時用微量泵嚴格控制滴速，一般控制在4～6ml／h，并注意監測心率、血壓，觀察患者有無胸悶、面色潮紅、血壓下降、心率減慢、頭痛等不良反應，并根據病情需要調整推注速度，嚴格交接班；術后監測病情變化，發現患者意識改變、輕癱、失語傾向，立即報告醫生。本組1例患者出現腦血管痙攣，表現為輕微意識障礙和一側肢體乏力、活動受限，使用尼莫地平針1周，并加用法舒地爾及低分子右旋糖酐擴血管治療，用藥2d后患者意識轉清、肢體功能逐步恢復，1 周后癥狀完全緩解。

2.3 NPPB

2.3.1 原因 NPPB是AVM 栓塞術后最重要的并發癥，一般在術后數小時或數天內發生動靜脈周圍顱內血腫和腦水腫，發生率為0.6% ～10.0%［5］。臨床表現為頭痛、眼脹、惡心、嘔吐、血壓增高等，此類頭痛為突發的、劇烈的爆炸性頭痛。主要見于巨大的、高血流量、低阻力型伴有明顯動靜脈分流的AVM，栓塞后高流量的動靜脈短路分流突然關閉，使血液灌流到被長期盜血動脈，使此處動脈由低灌注迅速恢復到正常灌注，而這些動脈因長期處于低灌流狀態，喪失自動調節功能，致使過度灌注的血流突破毛細血管床，造成腦腫脹和腦廣泛滲血。

2.3.2 預防護理 控制性低血壓是防止NPPB的有效手段，高血壓會導致顱內壓增高、血管痙攣、腦供血減少而加重腦腫脹，血壓過低會造成腦灌注壓不足而引起腦損害［6］。因此，無論手術前有無高血壓，術后均給予嚴格的血壓控制，尤其在術后72h內，使用心電監護儀，密切觀察血壓變化，早期每15～20min監測1次，血壓平穩后適當延長監測間隔時間，每30～60min測血壓1次，將平均動脈壓控制在70～80mmHg；對術前有高血壓者，術后使用微量泵經靜脈給予降壓藥物，如硝酸甘油、硝普鈉及血管擴張藥尼莫地平等，使血壓維持在低于其基礎血壓的20%～30%，并注意觀察藥物的療效及副作用；既往血壓正常者，適當降低血壓，尤其是AVM 病灶＞3cm 者或術中曾出現過NPPB現象者；血壓監測保持1周時間，防止遲發性出血的發生［7］，血壓監控期間盡量去除影響血壓變化的外因，避免血壓大幅波動，防止任何可誘發血壓升高的刺激性操作，護理操作時動作輕柔；術前有癲癇發作者，遵醫囑抗癲癇治療，指導患者定時、定量服用抗癲癇藥物，維持有效的血藥濃度，不可擅自減量和停藥；密切觀察患者的病情變化，出現NPPB 征兆，及時報告醫生，早期處理。本組術后無明顯NPPB癥狀。

2.4 缺血性腦神經功能障礙

2.4.1 原因 患者術后可能出現原有腦神經功能障礙加重或出現新的神經功能障礙表現，如意識改變、肢體偏癱、偏身感覺障礙、視野缺損、失語等。多系正常血管誤栓或腦血管痙攣所致，也可由于插管過程中腦血栓形成造成了腦梗死。

2.4.2 預防護理 術后嚴密觀察患者意識、言語、感覺、視力、肢體活動等情況，并與術前對比分析，及早發現功能異常。本組1例患者術后出現腦神經功能障礙，表現為輕度失語、一側肢體偏癱，經擴血管、營養神經、高壓氧等治療和康復鍛煉，癥狀逐步好轉。

2.5 穿刺部位血腫

2.5.1 原因 穿刺部位血腫是血管內穿刺插管最常見的并發癥。局部血腫易發生在栓塞術后6h內［8］，這與穿刺操作過程中不順利以致重復穿刺、動脈鞘型號過大或肝素用量過多、術后穿刺點壓迫止血不當、壓迫時間過短、患者術后穿刺側肢體制動不到位等因素有關。

2.5.2 預防護理 穿刺部位拔除鞘管后應按壓穿刺點上方緊靠腹股溝韌帶下部，將股動脈壓迫在股骨上，由醫生常規壓迫30min，松開后局部無出血和滲血，再用彈力繃帶加壓包扎，1kg沙袋壓迫6～8h，必要時延長壓迫時間或手法加壓；術后指導患者保持平臥位，穿刺側下肢制動24h，向患者及家屬解釋此舉的重要性，以取得配合；制動期間嚴密觀察穿刺點有無滲血、腫脹和雙下肢皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動情況，同時進行適當的足踝和足趾活動，防止下肢深靜脈血栓形成，同時做好交接班；24h 后可床邊活動，動作應緩慢，不可突然用力，術后1周內避免劇烈運動，防止創口再出血［9］。本組1例術后穿刺部位發生小血腫，經局部止血、消腫治療后血腫吸收。

3 小 結

AVM 栓塞術與傳統的開顱畸形血管團切除術相比，定位準確，損傷性小，療效肯定，但術后存在顱內出血、腦血管痙攣、NPPB、缺血性腦神經功能障礙及穿刺部位血腫等并發癥的風險。護士要掌握其發生原因及臨床表現，通過嚴密的病情觀察、周密的護理干預措施，以預防術后并發癥的發生。

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