心臟機械瓣膜置換術后聯合抗凝治療578例的分期護理

翁峰霞，衛建華，王 薇，程 芳，馮潔惠

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

心臟機械瓣膜置換（mechanical heart valve replacement，MHVR）術后需要長期抗凝，是臨床上公認的治療方案，口服華法令是主要的抗凝方法［1］，但單獨口服華法令抗凝在MHVR 術后并發栓塞的風險很高，發生率為0～4.2%［2］。Allou等［3］提出了肝素靜脈注射抗凝治療的方案，認為MHVR術后3d 內肝素靜脈注射可降低栓塞的風險。Whitlock等［4］建議可采用肝素（普通肝素或低分子肝素）聯合其他抗血小板藥物進行MHVR術后的抗凝治療。2011年3月起，本院外科重癥監護室對578例接受MHVR 的患者采取華法令＋肝素（普通肝素）或華法令＋速碧林（低分子肝素）的聯合抗凝治療方案，實施針對性的分期護理，取得較好效果，現將分期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入標準：接受MHVR 患者，無肝功能異常，無血液系統疾病，無其他抗凝藥物的影響。排除標準：接受MHVR＋CABG（冠狀動脈旁路移植術）的患者；術前服用抗血小板凝集藥物；血小板低下；2次手術患者；年齡＞85歲患者。符合納入標準患者578例，男319例，女259例；年齡31～68 歲；體重35～67kg；主動脈瓣置換術207例，二尖瓣置換術222例，主動脈瓣＋二尖瓣置換術149例。

1.2 抗凝治療方法 287例采用華法令＋肝素抗凝，291例采用華法令＋速碧林抗凝，抗凝治療要求使國際標準化比值（international normalized ra-tio，INR）維持在2.0～3.0，平均2.5［4］，術后第1天開始口服華法令，起始劑量為進口華法令3mg，根據INR 增長率調節劑量，每次增減＜1.5mg，不能口服者留置胃管，經胃管鼻飼；術后6h內，出血量＜50ml／h，從術后6h起每6h靜脈注射1次肝素，或者每12h皮下注射1次速碧林，肝素使用劑量為40～50U／kg，速碧林使用劑量根據患者的體重情況決定，體重＜50kg者每次劑量為0.3 ml，體重50～70kg者每次劑量為0.4ml，體重＞70kg 者每次劑量為0.6 ml，至INR 達到靶值停止使用肝素或者速碧林，主動脈瓣置換INR 靶值1.8～2.3，平均2.0，二尖瓣置換INR 靶值2.0～2.5，平均2.3。

1.3 結果 578例患者經精心治療和分期護理，576例患者順利出院。術后發生腦栓塞6例，其中肝素抗凝3 例、速碧林抗凝3 例，經救治后死亡2例。并發術后出血109 例，術后第1 天出血量＞600ml 82例（包含當天再次開胸止血者10例），肝素抗凝42例，速碧林抗凝40例；術后胸部切口或穿刺點滲血25例，肝素抗凝12例，速碧林抗凝13例；術后出現血尿2例，肝素抗凝1 例，速碧林抗凝1 例。術后出現心包填塞7 例，肝素抗凝4例，速碧林抗凝3例。

2 分期護理

按患者病情輕重程度及病程進展，將MHVR術后患者的護理分為重癥監護期、病房穩定期、出院隨訪期三個階段。

2.1 重癥監護期護理 重癥監護期是自患者手術結束轉入ICU 至病情穩定轉至病房前的特定時期，是MHVR 術后患者接受聯合抗凝治療的關鍵階段，也是術后大出血及早期栓塞的高發期。重癥監護期的護理側重點是術后生命體征及早期并發癥的觀察。

2.1.1 循環系統監護 監護目的是維持血流動力學和循環的穩定，及時糾正低心排綜合征。術后常規使用多巴酚丁胺200mg＋等滲鹽水30ml，以2～10ml／h微泵靜脈注入，以調節心臟前、后負荷，增加心肌收縮力；常規留置動脈測壓管監測患者有創血壓，每8h或有創血壓出現波動時監測無創血壓進行對照，維持動脈收縮壓＞90mmHg、平均壓＞70mmHg，出現血壓降低或升高遵醫囑對癥處理；持續心電監護，監測心率和心律，心率控制在80～110次／min，出現心率和心律異常時（不包括室顫），在3～5min內未能自行恢復者遵醫囑予相應處理；每小時監測中心靜脈壓（CVP），維持CVP 8～15cmH2O、尿量1～2 ml／（kg·h），若CVP＜8cmH2O 伴（或不伴）尿量＜50ml／h，予補液處理，CVP＞15cmH2O 伴尿量＜50ml／h，予呋塞米10～20 mg靜脈注射；鉀離子濃度異常是心律失常的主要誘因，每4h 監測電解質，維持鉀離子濃度在4.0～5.0mmol／L，低于下限及時補鉀，高于上限限制鉀的攝入并遵醫囑予50%葡萄糖＋胰島素進行降鉀處理；每4h監測血氣分析，結果顯示酸中毒時，遵醫囑予5%碳酸氫鈉靜脈滴注，血氣分析結果顯示呼吸性堿中毒時，調節呼吸機參數，降低患者的呼吸支持壓力。本組49例出現血壓降低、32例出現血壓增高，經對癥處理后血壓穩定；147例出現心律失常，室性心動過速10 例，心室顫動1例，交界性心動過速5例，房性心動過速17例，心房撲動4例，心房顫動110例，其中房性心動過速和心房撲動患者在進行處理前自行恢復自主心律，110例房顫患者經處理后保持心率在80～110次／min，其他心律失常患者經積極處理后心律失常消失；258例出現CVP 異常、305例出現尿量減少，經相應處理后恢復正常；494例出現鉀離子濃度降低、84例出現鉀離子濃度升高，伴心律失常10例，遵醫囑對癥處理后恢復正常；93例出現酸中毒，155例出現呼吸性堿中毒，經積極治療后恢復正常。

2.1.2 栓塞的觀察 術后前3d，每日2次監測凝血功能，采血時間選擇在肝素或者速碧林使用前，若要在使用藥物后采血，由于肝素的半衰期為40～90min，在使用肝素后2h采血，速碧林的半衰期為3.5h左右，則在使用后4h采血。患者麻醉清醒后，需使用丙泊酚或咪達唑侖鎮靜，每4h評估患者的意識、瞳孔及四肢活動情況，保持鎮靜評分［5］在3～4分；患者拔除氣管插管后，每4h評估患者的活動能力、四肢肌力、局部疼痛、感覺、末梢循環、動脈搏動等情況，及時發現四肢動脈栓塞，評估患者有無頭痛、嘔吐、偏癱、昏迷，及時發現腦栓塞，CT 或者血管造影檢查可以明確診斷。本組在重癥監護期發生腦栓塞4例，為單側肢體偏癱，經肢體被動活動治療后好轉。

2.1.3 大出血的觀察及護理 大出血是MHVR術后最常見并且危及生命的并發癥。將MHVR術后每小時引流量＞50 ml 或者24h 出血量＞600ml歸為大出血的范疇［6］。患者入ICU 后，每30min用“S”型手法擠壓心包和縱隔引流管，保持引流管通暢，同時觀察引流液的量、性狀，如1h內出血量＞100ml、活化凝血時間（activated coagulation time，ACT）＞130s時根據醫囑使用魚精蛋白對抗；觀察患者有無皮膚淤斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便、嘔血、月經量過多等情況，每日監測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、INR，維持PT 16～30s、INR 1.8～2.3，抗凝藥物劑量根據檢查結果調整；對大出血者遵醫囑暫停肝素或速碧林抗凝，復查凝血功能，并予輸注紅細胞和血漿，凝血功能不良者予輸注凝血酶原及人纖維蛋白原，PT 延長者予維生素K1注射液拮抗。本組98例出現ACT＞130s，醫囑予魚精蛋白對抗，ACT 恢復至80～120s；術后第1 天出血量＞600ml 82例，經補液、止血治療后病情好轉。

2.1.4 心包填塞的觀察及預防 心包填塞是MHVR 術后常見并發癥之一，主要是由心包積液引流不暢引起。聯合抗凝患者發生心包填塞多，一般在術后3～4d 發生。臨床表現為急性循環衰竭，如血壓下降、脈壓差降低、心率增快、呼吸困難、紫紺、出汗、頸靜脈怒張、CVP增高等。保持心包引流管通暢和定時擠壓是預防和治療心包填塞的關鍵，病情危急時可緊急開胸治療。本組7例心包填塞，共同特點是臨床癥狀不典型，CVP不增高或增高不明顯，脈壓差不降低反而增高，其中1例患者術后第3天經胸部B 超檢查確診心包填塞后行床邊緊急開胸引流。

2.1.5 心理護理 MHVR 是在全麻低溫體外循環下進行的大手術，患者壓力大，對入住ICU 產生恐懼，對手術后的康復產生影響。ICU 護士告知患者及家屬入住ICU 的注意事項［7］、術后可能出現的不適及如何配合治療護理等內容，減輕患者恐懼感；護理工作有條不紊，動作輕巧，給患者安全感，每4h予疼痛評估，及時鎮痛；了解患者的生活和精神需求，及時給與幫助和安慰；每日下午2～3時為家屬探視時間，使患者感受家庭成員的精神支持。

2.2 病房穩定期護理 病房穩定期是患者經ICU 治療后病情穩定至患者出院前的必經時期，大部分患者在此期病情趨于穩定，少數患者可有病情波動甚至出現嚴重并發癥導致死亡。所以病房穩定期的護理側重點在于術后并發癥的觀察和抗凝期間的健康教育。

2.2.1 出血和栓塞的觀察及護理 監測生命體征；每2d復查凝血功能，醫生根據INR 值調整華法令的劑量，若患者未拔除心包和縱隔引流管，每4～6h觀察引流液的量、性狀及顏色，24h引流量＜120ml予以拔除引流管，如引流量＞120ml，每1～2h 擠壓引流管，并檢測凝血功能，必要時行胸部B超檢查；每8h評估患者活動能力、局部疼痛、感覺等情況，及時發現四肢動脈栓塞，患者主訴頭痛、出現偏癱時，立即報告醫生，及時發現腦栓塞。本組患者在病房穩定期出現2例腦栓塞轉ICU 治療，因病情嚴重死亡。

2.2.2 抗凝的健康教育 制作通俗易懂的健康教育宣傳卡片，包括飲食指導、用藥指導、自我觀察護理、出院指導等，由主管護士適時宣教并發給患者及家屬［8］。告知患者及家屬注意飲食調理，若長期大量食用富含維生素K1的食物，如菠菜、白菜、菜花、馬鈴薯、動物內臟等，可增加血液黏度，使PT 縮短，藥效減輕［9］；云耳、黑木耳具有抗血小板凝集作用，可使PT 延長，增加華法令的效果。在專業營養師的指導下，為患者制定用藥期間的合理膳食［10］。指導患者按時、按量服用華法令，并告知患者增強抗凝藥作用的藥物有廣譜抗生素、抑制藥劑分解的酶類（如氯霉素、甲硝噠唑）及阿司匹林、苯海拉明等協同抗凝或干預血小板作用的藥物，減弱抗凝藥作用的藥物有與抗凝劑相結合的消膽胺、促進抗凝藥代謝的利福平或提高凝血因子的雌激素等。本組5例有明顯的偏食，喜食菠菜、動物內臟等食物，經指導后，患者均糾正了不利于抗凝的飲食習慣；1例患者術前長期口服阿司匹林，經健康教育后，了解了阿司匹令與華法令的協同作用，表示要在醫生指導下用藥。

2.2.3 出院指導 出院指導是提高患者抗凝依從性不可缺少的環節。強調定期檢查凝血功能，出院后前2個月每周檢查1次至凝血功能穩定，第3～6個月每半個月檢查1次，第6～12個月每月檢查1次，第1～2年每2個月檢查1次，2年后每3個月檢查1 次至終身；偶爾忘記服抗凝藥，第2天不可將前1d 的藥物一起服用，一起服用會導致凝血時間延長，引起出血，甚至死亡。本組576例患者均接受主管護士的出院指導宣教，并經復述考核合格后出院。

2.3 出院隨訪期 出院隨訪期是MHVR 術后聯合抗凝分期護理的最后1個時期，是患者康復的保障。科室建立規范的隨訪登記專冊，隨訪工作由受過培訓的專職主管護士擔任［11］。患者按規定時間隨訪，并做好相應記錄，總結抗凝效果和存在問題，根據患者病情增加隨訪次數，隨訪時間持續1年。本組521例按出院醫囑定時復查凝血功能和口服華法令；38例因家庭經濟原因未按時復查凝血功能和調整華法令的劑量，經再次宣教有效抗凝的重要性后仍有17 例患者未按醫囑復查；17例患者失訪。

3 小 結

MHVR 術后聯合抗凝治療方案是一種新的治療理念，是涉及多學科、多環節的綜合性治療方案。為提升治療的有效性，對護理提出了更高的要求。實施分期護理，重癥監護期做好循環系統的監護，加強栓塞、大出血、心包填塞的觀察及預防，重視心理護理；病房穩定期做好出血和栓塞的觀察及護理，重視抗凝的健康教育，注重出院指導；出院隨訪期注重抗凝治療依從性的宣教和術后遠期資料的收集，以提高患者抗凝治療的效果，減少并發癥的發生。

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